網球肘 (Tennis Elbow)評估及治療指南

這是來自Management of common musculoskeletal disorders 4compressed
(在我們長庚大學俗稱大媽書，因為封面有個大媽在做運動XD)

看完如果還跟我說你不會評估和治療，那你可能要重唸大學了:)

網球肘，也稱為 外上髁炎 (lateral epicondylitis)，是一種常見的肘部疾病，主要影響手腕伸肌的肌腱附著處。雖然名稱為「網球肘」，但實際上不僅限於網球運動員，任何需要重複手腕伸展和抓握動作的人都可能發生。

I. 病史 (History)

網球肘其實不只是外側，還細分為外側網球肘、內側網球肘、後側網球肘，以下為區分三者，你必須判斷的病史類別。

重點整理：

• 外側網球肘 (Lateral Tennis Elbow)：
• • 最常見的網球肘類型。
• • 疼痛主要位於肱骨外上髁 (lateral epicondyle)。
• • 與手腕伸展活動相關。
• • 抓握會加重疼痛。
• 內側網球肘 (Medial Tennis Elbow)：
• • 疼痛位於肱骨內上髁 (medial epicondyle)。
• • 與手腕屈曲和旋前活動。
• • 重複手腕屈曲和抓握會加重疼痛。
• 後側網球肘 (Posterior Tennis Elbow)：
• • 疼痛位於肘部後側 (posterior aspect of the elbow)。
• • 相關的活動會是肘部伸展。

II. 身體檢查 (Physical Examination)

注意: 要與以下其他問題鑑別診斷
狄奎凡氏腱鞘炎 (De Quervain’s tenovaginitis)
腕尺側伸肌腱炎 (extensor carpi ulnaris tendinitis)
前臂旋前肌症候群 (pronator syndrome)
橈神經卡壓 (radial nerve entrapment)
其他: 尺神經卡壓 (ulnar nerve neurapraxia)、腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)、關節內異常 (intra-articular abnormalities)、關節鬆弛 (joint laxity)、軟組織或肌筋膜激痛點症候群 (soft tissue or myofascial trigger point syndromes)

特殊測試(Special test)連結:

外側網球肘

• Mills test
• Cozen's test

內側網球肘

• 腕部屈肌阻力測試

後側網球肘

• 肘部伸展阻力測試
• 肘部壓力測試

III. 處理 (Management)

• 目標 (Goals):
• • 恢復患肢正常、無痛使用。
• • 恢復肌腱單位正常的肌力和延展性。
• • 促進疤痕組織和膠原形成的正常成熟，並使肌腱能緩衝張力。
• 目的 (Objectives):
• • 解決慢性發炎過程。
• • 使疤痕成熟：新的膠原蛋白必須足夠強壯且具有延展性，以承受活動時產生的張力。組織必須適當排列以減輕內部應力。
• • 恢復肌肉-肌腱複合體的肌力和 延展性。
• 技術 (Techniques)
• • 急性病例: 網球肘本質上是慢性疾病，但部分患者可能表現出急性症狀，如疼痛放射至整個前臂和手部，有時甚至到手臂後方。靜止時可能會疼痛，被動或阻力測試時會出現肌肉痙攣。
  • • 處理目標：促進從急性期到慢性期的進展，協助解決急性炎症。
    • 建議：在患處敷冰。
  • 慢性病例-外側網球肘:如果疼痛主要位於肘部外側，靜止時疼痛輕微或無痛，應視為慢性肌腱炎。

復健訓練建議和處理進程

1.活動建議

• 活動限制：
• • 明確避免特定活動： 像是需要強而有力的抓握動作 (如鎚擊) 和會對肌腱造成過度壓力的活動 (如網球)，都必須限制。這些活動會加劇肌腱的負擔，阻礙癒合。
• • 疼痛是指標： 活動的限制應該持續到患者在進行阻力等長手腕伸展測試時疼痛減輕，且在被動伸展肌腱時（手腕彎曲、前臂旋前和手肘伸直）幾乎沒有或完全沒有疼痛。
• • 逐漸恢復： 活動的恢復必須是循序漸進的，不能突然回到之前的活動量。
• • 評估所有活動： 每位患者的活動都應進行評估，找出可能增加手腕伸肌群負擔的因素，並制定相應的調整策略。
• 患部保護：

• • 反作用力護具 (Counterforce Bracing)： 可以使用反作用力護具來保護患部，這種護具是一種非彈性束帶，佩戴在前臂近端。
• • 護具原理： 護具的原理是透過限制肌肉的擴張，來減少肌肉收縮時產生的力量，進而減輕肌腱的負擔。
  • 外側網球肘：佩戴在前臂伸肌的位置。
  • 內側網球肘：佩戴在前臂屈肌的位置。
• • 逐漸脫離： 臨床醫師應隨著患者的力量、活動度和無痛功能的增加，逐漸讓患者脫離使用護具。 過度依賴護具可能會阻礙肌肉的自然恢復。
• 球類運動反手拍的力學問題：

• • 高應變率負載： 當網球員使用反手拍，且球擊中球拍高於中心點時，會對手腕伸肌群造成高應變率的負載。這是因為球擊中點偏離中心會產生力矩，增加手腕的負擔。
• • 旋前力矩： 這種偏離中心的撞擊會產生一個旋前力矩，迫使手腕旋前，增加手腕伸肌的壓力。
• • 手腕彎曲： 如果手腕伸肌無力，手腕可能會被動彎曲，進一步增加肌腱的壓力。
• • 主動和被動張力： 手腕伸肌群承受的壓力來自肌肉主動收縮和被動拉伸，兩者共同作用導致肌腱高負載。
• 減少手腕伸肌負載的策略：
• • 擊球在中心點： 減少旋前力矩和手腕的壓力。
• • 加強手腕伸肌力量： 幫助穩定手腕，防止過度彎曲，減少被動張力。
• • 增加握把直徑： 增加球拍握把直徑可減少被動旋前力矩，降低手腕壓力。
• • 減少球線張力： 降低球線張力可以減少球拍傳遞到手臂的力量，降低手腕伸肌負擔。
• • 選擇較有彈性的球拍： 吸收部分衝擊力，減少手腕負擔。
• • 使用較小尺寸球拍頭： 減少旋轉力矩，有助於減輕手腕壓力。

2.復健方法

• 第一種方法：使用常規措施減少發炎和疼痛，包括休息、限制活動、冰敷、電療、離子導入、超聲波等物理治療，以及使用非類固醇消炎藥。
• 第二種方法：認知到患者有慢性發炎，導傷害恢復進程停滯。最好的方式是使用能 "啟動" 發炎反應的技術，讓癒合開始進展至成纖維和重塑階段。例如摩擦按摩（DFM），以下會講解。

3.逐步恢復活動能力

• 恢復力量和活動度：
• • 逐步恢復活動： 隨著症狀和體徵的改善，患者的活動量應該循序漸進地增加，避免突然回到之前的活動強度。
• • 優化組織延展性、避免劇烈活動： 在進行較高壓力的活動前，應確保肌肉肌腱複合體有足夠的延展性，以減少肌腱內部壓力避免再次受傷。
• 伸展運動：

• • 正確伸展姿勢：手肘伸直、前臂旋前和手腕尺偏，同時彎曲手腕和手指。
• • 輕柔緩慢： 避免過度用力或快速伸展，以免引起疼痛或損傷。
• • 拉伸感： 感到肌肉被拉伸的同時不應感到疼痛。
• 按摩：

• • 摩擦按摩： 在進行劇烈活動前，可以先進行幾分鐘的摩擦按摩，以幫助組織放鬆，並促進血液循環。
• • 深層橫向摩擦按摩 (Deep transverse friction massage)：橫向力量不會對癒合的肌薦組織施加縱向應力，因此不會導致病變部位纖維持續破壞。可以增加局部血流，促進組織成熟。按摩可以幫助膠原纖維沿著應力線排列。要注意力量要輕柔不可過度用力。
• 前臂肌力訓練：
• • 手腕伸肌強化： 特別針對外側網球肘的腕伸肌強化，因為這些肌肉常常因廢用和反射性抑制而萎縮，導致肌腱無法有效抵抗外力。
• • 強壯肌肉能保護肌腱： 保護肌腱免受活動時的高應變率的被動負載。
• • 簡易訓練方法： 雙手抓棍子捲繩子吊起重物。
  
  • • 將繩子綁在棍子中心，並在繩子末端綁上重物。
    • 雙手抓住兩端旋轉棍子，直到繩子完全纏繞在棍上重物被拉起。
    • 可根據需要重複此動作，並調整重物的重量。
• 前臂復健運動：
• • 復健運動應包括多種類型： 等長 (isometric)、等張 (isotonic)、等速 (isokinetic) 和 等彈力 (isoflex) 運動，以全面提升肌肉功能。
• • 等彈力運動： 使用彈性繩訓練，同時包含向心和離心兩種收縮方式。
• • 離心運動：是最大化肌肉力量的最有效訓練，特別是在肌腱損傷復原過程中更加有效。
• • 逐步加入增強式和功能性訓練： 模擬正常活動中的壓力、張力和力量，並逐漸增加運動的頻率、強度和持續時間。

簡易訓練可看AAOS的Therapeutic Exercise Program for Epicondylitis

類固醇注射的局限性

• 能迅速緩解症狀，但效果僅為暫時性的
• 僅為疼痛處理，並非影響導致肌腱炎的病因。
• 類固醇注射應被視為急性期管理的輔助手段，而不應作為主要治療方法。
• 過於依賴類固醇注射可能導致忽略治療方案中其他重要的組成部分，如肌力訓練和伸展運動。

手術的考量：當保守治療（包括運動、物理治療等）經過一年仍無法緩解疼痛時，應考慮手術作為治療選項。