如何在輔導中有效書寫個案紀錄

課程主軸：紀錄書寫

一、書寫記錄所面對的挑戰(大家的討論結果)

‧如何化繁為簡，扼要清楚

　　兩百字以內。

‧不加入主觀情緒

　　按照ＳＡＯＰ沒有填寫情緒的空間。

‧複雜事件細節多，易分心

‧事件相似度高，易重複

‧解釋的準確性，避免偏見

　　自己在諮商的架構是否清楚，要注意這個部分。

‧紀錄個案的情緒時，發現字彙量不足

　　不用太多煽情的字眼，中性詞即可。

‧揭露個案狀況的程度

‧誤在核對時忽略個案隱私

　　在書寫中思考對於個案來說是否有利，比如受疾病（這個陳述是否好？由輔導者判斷，沒有對錯）的影響，個案……。

‧正向詞彙的使用

‧紀錄的頻率

二、解決問題的諮商架構

解決問題的諮商架構

一、問題與解決問題

當我們能夠協助個案解決個案所遇到的問題，這樣即可。

二、紀錄

‧書寫原則：簡潔、客觀、連貫、不武斷。

‧種類：進展紀錄（臨床紀錄與法律文件保存10年）、過程紀錄（記錄案主所有反應，案主家庭狀況等）。

‧內容：會談次數、會談日期、時間、會談目標、ＳＯＡＰ。

　　沒有事情有絕對，所以要避免自己的先入為主的想法（對於個案的部分）。

三、紀錄內容

‧Ｓ主訴（主觀的）：過去生活史、症狀特徵、對問題的解釋、對資源的看法、會談歷程重點、以第三人稱視角、動詞使用（自陳式詢問）、用詞：案主、案父母等。

‧Ｏ觀察（客觀的）：語言、行為、情緒反應等徵兆、測驗結果等、紀錄案主在某話題中的特殊反應、情緒詞彙描述要有生理依據、可提及先前會談異同之處、力求客觀。

‧Ａ評估：理論與概念化描述、從主訴與觀察中帶出對案主的意涵、有討論空間、不武斷。

‧Ｐ未來介入策略（計畫）：依據評估，提出計畫或方法、回應先前計畫執行與調整、標明短、中、長期計畫。

‧後續追蹤：個案在晤談過後回到班級的狀況是如何？持續追蹤輔導。　

　　雖然ＳＡＯＰ分為四塊，但是都可以透過輔導者簡易的紀錄，讓人可以快速知到個案。因人而異，自述約在六十到兩百字左右，可以寫長寫短，依照對個案的陳述。

四、影片欣賞：吳念真〈感謝先生篇〉

個案：男生、礦村孩子、家境狀況還可以（父母沒有發生礦災）、9-10歲左右發生此事。

‧Ｓ主訴（主觀的）： 個案對於自己明明正確讀信，卻遭受否定及指責，對此備受打擊，放棄讀信寫信。

‧Ｏ觀察（客觀的）：個案被授予條春柏繼承人身分，卻在一次正確讀信遭受大人們的批判，不受肯定甚至是被受指責，導致個案不想理會大人麻煩他寫信讀信，甚至是找他讀報，全都不理會。

‧Ａ評估：個案年齡和認知程度只在非黑即白的二元世界，對這個年齡層的孩子無法理解其中的灰色模糊地帶，所以他無法理解大人對於他說出真相（外人評價阿好嬸的虎毒不食子）的情感反應，他拒絕也是代表他抗拒這個他無法理解的大人世界。

‧Ｐ未來介入策略（計畫）：條春伯了解個案的事情原委、認同個案所說的虎毒不食子確實有出現在信上，並引導個案學習同理，讓個案知道當下阿好嬸為什麼會有這樣的反應，讓個案不會再面對進退兩難。

五、心得

　　以前在做兼輔的時候，雖然有被安排要去進行五天的兼輔研習，但是並未有這麼詳細的說明要怎麼書寫個案紀錄，哪些要寫、哪些不用寫、要不要寫到那麼清楚，今天是第一次知到可以用ＳＯＡＰ的方式進行，而且最好總字數不要超過兩百字，真的回首過往寫太多內容之外，也真的寫太降息，蘇然就像是觀察者在紀錄，但就如同老師課程所說，我們紀錄那麼清楚，對個案真的是好事？要練習化繁為簡，把談話中的重點提取出來，形成上位概念，而不是非常長的段落。

　　在跟同學（專輔老師）討論的過程中，也發現自己有很多的地方需要改變，像是自己很容易先入為主去假設個案的立場，但是沒有給個案自我敘說的立場，常常給與選項變成個案只能選擇我給予的選項去走（導師的角度），這是我要改善的地方。而同學也分享自己又是怎麼去書寫個案紀錄，在聆聽同學所說發現真的可以很簡單敘說，而自己以前真的書寫很多的內容，就像是在寫故事一樣，寫得十分詳細。非常感謝老師今天與我們分享的ＳＯＡＰ書寫個案紀錄的方式。