學術文翻寫02_腿後肌拉傷實證醫學復健

閱讀時間約 7 分鐘

腿後肌拉傷斬草除根之實證醫學復健_JAT

Hamstring Strain Injury Rehabilitation 
Jack T. Hickey, PhD, AEP*†; David A. Opar, PhD*†; Leigh J. Weiss, DPT, PT, ATC‡; Bryan C. Heiderscheit, PhD, PT§

摘要:腿後肌拉傷發生機率高,同時,復發機率也高,所以作者會同相關學者與物理治療師等,一起研究腿後肌拉傷肌轉,並研究出具有實證醫學的復健課表。

原因:造成肌肉拉傷的原因可能有長期重複的使用該肌肉、或是單一次的強力肌肉縮所致。

機轉:(1)受到主動或被動的高肌肉-肌腱外力(2)肌肉-肌腱在中等強度下的被拉長(3)高速動作。常見動作:像是踢球、高速跑等。在跑步腳落地時,腿後肌是主動並且迅速拉長以吸收落地時的衝擊,而做出減速的動作。在這個過程中,股二頭肌長頭承受80%-100%的力。這也是為什麼在高速跑時最常拉傷的部位。

理學檢查:多用排除的方式檢測。

診斷:常見症狀如下(x3):


  • 近端腿後肌腱撕脫

在坐骨粗隆上有嚴重急性疼痛,大腿後側有腫脹現象。常見受傷動作為髖屈同時又膝伸直。

  • 近端腿後肌肌鍵炎

疼痛位置在靠近坐骨粗隆,原因為在腿後肌腱近端重複性的負荷,如:長跑。常發生在中年成人。

  • 腰椎神經根病變

因為下背痛或頭部前傾姿勢(forward-slumped posture)導致大腿後側疼痛。這是源於坐骨神經或是腰椎神經根壓迫。

  • 內收肌肉受傷

在大腿後側或內側有急性或慢性的疼痛。急性疼痛肌轉如:加速、改變方向、踢球等。等長的外展肌發力,或是髖外展的活動度測試可以與腿後肌受傷做區別。


發生過程:主訴常表示聽到「啵」的聲音,然後軟掉。受試者會記錄腿後肌受傷次數,回廠時間,復健課表,近期有無下背痛、髖關節、膝關節等問題。SOR: A

受傷部位觸診:受試者趴姿,膝打直下觸診,看是在近端或是肌腹上較能誘發疼痛。SOR: B

活動度測試:測量Hip-flexion及knee-extension的活動度,來決定受試者腿後肌的彈性(柔軟度)及可承受的肌肉長度。在活動時的膝伸直測試,也可以提供回場預後的方向。

肌力測試:分別在躺姿及趴姿在腿後肌肉拉長的狀態下,測試等長收縮腿後肌,利用客觀儀器如側力板等,並紀錄疼痛等級(0-10分)。脛骨內轉及外轉的肌力測試也會記錄。髖伸的肌肉肉訓練也會納入復健課表。SOR: A

表1:主動膝伸直測試。請受試者正躺,抱大腿,在髖屈90度(左圖)及髖最大屈(右圖)的狀況下,打直膝蓋。將量角器放在脛骨中段,利用量角器,測量膝關節活動度。

表1:主動膝伸直測試。請受試者正躺,抱大腿,在髖屈90度(左圖)及髖最大屈(右圖)的狀況下,打直膝蓋。將量角器放在脛骨中段,利用量角器,測量膝關節活動度。

MRI測試:SOR: B

復健:

動介入:

01.漸進式跑步:分成三階段。SOR: A
第一階段:在走路時VAS<4/10的狀態下進行,緩慢跑(25%最快速),再到中等跑(50%最快速),一切都要在可接受疼痛的狀態下進行。再漸進到第二階段,在跑80%最快速時須無痛。在第三階段階段時,記得要減少訓練量來彌補高強度的負荷。(詳見表3,連結)

02.腿後肌離心訓練:SOR: A
在完全活動度(full ROM)的狀態下且VAS≦4/10,就可以介入離心訓練。通常會利用Nordic hamstring training方式訓練,從雙邊訓練開始。(詳見表4,連結)

03.髖伸肌力訓練:SOR: B
在復健初期就可以做最初階的Askling L Protocol,之後再升級並加入橋式、硬舉等訓練動作。詳細動作可參考Youtube影片。應特別注意受試者臀肌或內收大肌是否無力,這是導致膝蓋過度彎曲造成膝關節過度負荷的關鍵。此外,增加臀肌的肌力能增加衝刺表現,建議納入復健課表。先從雙邊訓練,再進入到單邊。

04.腿後肌柔軟度訓練:SOR: B
在傷後約2周內應積極處理關節活動角度。過去研究指出,對腿後肌肉拉傷之患者來說,每天四次的拉筋比每天一次的拉筋,腿後的柔軟度還要好,

05.漸進式敏捷及軀幹穩定度訓練:SOR: B
過去的研究指出腿後肌拉傷後,相比腿後肌肌力訓練及柔軟度,訓練敏捷及核心,能有效降低「再受傷」機率。再後續研究也指出:無論課表是著重在敏捷與核心訓練,或是強調跑步及離心訓練,回場時間與「再受傷」比例皆無顯著性相關。也有文獻指出訓練核心能避免膝蓋在橫向移動時,腿後肌肌肉拉長,也就是離心訓練(降低肌肉拉傷的風險)。

06.跑步技巧訓練: SOR: C
在傷後初期,就會進行跑步技巧訓練,以避免多餘的動作,如:骨盆前傾(這會導致腿後肌處於拉長的狀態)。一些文獻也顯示較大的骨盆前傾及軀幹左右搖晃,或是較小的臀大肌及較少的軀幹肌肉,皆會增加腿後肌拉傷的風險。

被動治療:

01.PRP注射:SOR: A
PRP注射常被用於加速組織治療。最近的統合分析(meta-analysis)顯示在腿後肌受傷後的復健裡,注射PRP無法加速回場,也無法降低「再受傷」比率;對於所注射的量、頻率、成份等,尚未達到共識。此外,注射PRP可能會造成肌肉痠痛,而影響復健進度。

02.徒手治療:SOR: C
贊同在腿後肌受傷後利用徒手介入的文獻非常稀缺。另有文獻指出在腿後肌受傷後使用SI joint的關節鬆動術能增加knee-flexor torque;另一篇文獻指出:在腿後肌受傷後使用腰椎的小面關節鬆動術與軟組織按摩,相比Askling L Protocol,較能降低「再受傷」,但會微微增加回場時間。在稀缺的文獻中無法大力支持徒手治療是有效介入,卻肯定會增加復健時間。

課表考量:

在施行復健的過程中,需考量內在因素(年齡、病史等)與外在因素(加速回場的壓力)。較年長的運動有腿後肌受傷的病史,或是面臨腿後肌受傷,會需要較久的時間恢復。菁英與職業運動員則有須盡速回場的壓力,恐會中斷復健進程。因此,復健牽涉到教練、運動員本身、隊友等相關者,需多方討論。而在復健過程中納入的專項訓練或是離心訓練皆是不可或缺的課表。其中,還須注意因高速跑或腿後肌離心訓練所導致的疲勞或痠痛,必要時需降減少訓練量。若需將高速跑及腿後肌離心訓練安排在同一天,建議高速跑先做,再做腿後肌離心訓練,以確保高速跑的速度能拉升,達到復健要求的訓練強度。

結論:將分成疼痛、主訴回饋、隱憂、腿後肌離心訓練四類分析。

疼痛:在復健過程中,疼痛程度≦4/10,是安全且可以接受的。

主訴回饋:除了基本問卷外,也會用功能性評估嚴重性等。此外,也會測驗心理相關程度,來預測課表依循度、有效性等。

隱憂:利用Askling H-test做前後測,也可以做為回場依據。正躺,在戴護膝,膝打直,的狀態下,屈髖(hip flexion),來評測腿後肌的柔軟度。以上方法皆能有效處理或預防腿後肌拉傷,卻會花費時間,需了解導運動員優先訴求為何。

腿後肌離心訓練:藉由固定儀器檢測離心訓練的狀況。腿後肌離心訓練能幫助衝刺時的加速。近期文獻建議最大腿後肌離心訓練常會加入復健課表,但無法降低「再受傷」機率。

參考資料:Hamstring Strain Injury Rehabilitation_2021_JAT

藉由這篇論文再次知道肌肉發炎後的處置,絕對不是休息,而是應該針對患處做更積極的處置,如:柔軟度訓練、離心訓練等。不僅如此,還要針對其他肌肉進行評估,是因為核心、臀肌無力導致腿後肌過度疲勞?還是因為腰椎或SI joint有問題導致腿後肌過度負荷?亦或是跑步姿勢、動作不正確導致腿後肌姿勢過度疲勞或萎縮?這也是預防「再受傷」最關鍵的評估。

要說最令人意外的就是被動治療的重要性似乎不如想像中的有效果,PRP注射與徒手治療對腿後肌受傷的效果並不顯著,更重要的是對腿後肌及周遭肌力訓練、專項、敏捷訓練等。與其積極儀器治療,運動治療更為重要。

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做為一名運動防護員,將職場上的各種大小事、甘苦談、未來趨勢以寫作文章方式分享給大家也分享給自己。如果對運動傷害防護有興趣的人快點進來看。
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