腿後肌拉傷斬草除根之實證醫學復健_JAT
Hamstring Strain Injury Rehabilitation
Jack T. Hickey, PhD, AEP*†; David A. Opar, PhD*†; Leigh J. Weiss, DPT, PT, ATC‡; Bryan C. Heiderscheit, PhD, PT§
原因：造成肌肉拉傷的原因可能有長期重複的使用該肌肉、或是單一次的強力肌肉縮所致。
機轉：(1)受到主動或被動的高肌肉-肌腱外力(2)肌肉-肌腱在中等強度下的被拉長(3)高速動作。常見動作：像是踢球、高速跑等。在跑步腳落地時，腿後肌是主動並且迅速拉長以吸收落地時的衝擊，而做出減速的動作。在這個過程中，股二頭肌長頭承受80%-100%的力。這也是為什麼在高速跑時最常拉傷的部位。
理學檢查：多用排除的方式檢測。
診斷：常見症狀如下(x3)：
- 近端腿後肌腱撕脫
在坐骨粗隆上有嚴重急性疼痛，大腿後側有腫脹現象。常見受傷動作為髖屈同時又膝伸直。
- 近端腿後肌肌鍵炎
疼痛位置在靠近坐骨粗隆，原因為在腿後肌腱近端重複性的負荷，如：長跑。常發生在中年成人。
- 腰椎神經根病變
因為下背痛或頭部前傾姿勢(forward-slumped posture)導致大腿後側疼痛。這是源於坐骨神經或是腰椎神經根壓迫。
- 內收肌肉受傷
在大腿後側或內側有急性或慢性的疼痛。急性疼痛肌轉如：加速、改變方向、踢球等。等長的外展肌發力，或是髖外展的活動度測試可以與腿後肌受傷做區別。
發生過程：主訴常表示聽到「啵」的聲音，然後軟掉。受試者會記錄腿後肌受傷次數，回廠時間，復健課表，近期有無下背痛、髖關節、膝關節等問題。SOR: A
受傷部位觸診：受試者趴姿，膝打直下觸診，看是在近端或是肌腹上較能誘發疼痛。SOR: B
活動度測試：測量Hip-flexion及knee-extension的活動度，來決定受試者腿後肌的彈性(柔軟度)及可承受的肌肉長度。在活動時的膝伸直測試，也可以提供回場預後的方向。
肌力測試：分別在躺姿及趴姿在腿後肌肉拉長的狀態下，測試等長收縮腿後肌，利用客觀儀器如側力板等，並紀錄疼痛等級（0-10分）。脛骨內轉及外轉的肌力測試也會記錄。髖伸的肌肉肉訓練也會納入復健課表。SOR: A
表1：主動膝伸直測試。請受試者正躺，抱大腿，在髖屈90度(左圖)及髖最大屈(右圖)的狀況下，打直膝蓋。將量角器放在脛骨中段，利用量角器，測量膝關節活動度。
MRI測試：SOR: B
復健：
運動介入：
01.漸進式跑步：分成三階段。SOR: A
第一階段：在走路時VAS<4/10的狀態下進行，緩慢跑(25%最快速)，再到中等跑(50%最快速)，一切都要在可接受疼痛的狀態下進行。再漸進到第二階段，在跑80%最快速時須無痛。在第三階段階段時，記得要減少訓練量來彌補高強度的負荷。(詳見表3，連結)
02.腿後肌離心訓練：SOR: A
在完全活動度(full ROM)的狀態下且VAS≦4/10，就可以介入離心訓練。通常會利用Nordic hamstring training方式訓練，從雙邊訓練開始。(詳見表4，連結)
03.髖伸肌力訓練：SOR: B
在復健初期就可以做最初階的Askling L Protocol，之後再升級並加入橋式、硬舉等訓練動作。詳細動作可參考Youtube影片。應特別注意受試者臀肌或內收大肌是否無力，這是導致膝蓋過度彎曲造成膝關節過度負荷的關鍵。此外，增加臀肌的肌力能增加衝刺表現，建議納入復健課表。先從雙邊訓練，再進入到單邊。
04.腿後肌柔軟度訓練：SOR: B
在傷後約2周內應積極處理關節活動角度。過去研究指出，對腿後肌肉拉傷之患者來說，每天四次的拉筋比每天一次的拉筋，腿後的柔軟度還要好，
05.漸進式敏捷及軀幹穩定度訓練：SOR: B
過去的研究指出腿後肌拉傷後，相比腿後肌肌力訓練及柔軟度，訓練敏捷及核心，能有效降低「再受傷」機率。再後續研究也指出：無論課表是著重在敏捷與核心訓練，或是強調跑步及離心訓練，回場時間與「再受傷」比例皆無顯著性相關。也有文獻指出訓練核心能避免膝蓋在橫向移動時，腿後肌肌肉拉長，也就是離心訓練（降低肌肉拉傷的風險）。
06.跑步技巧訓練： SOR: C
在傷後初期，就會進行跑步技巧訓練，以避免多餘的動作，如：骨盆前傾(這會導致腿後肌處於拉長的狀態)。一些文獻也顯示較大的骨盆前傾及軀幹左右搖晃，或是較小的臀大肌及較少的軀幹肌肉，皆會增加腿後肌拉傷的風險。
被動治療：
01.PRP注射：SOR: A
PRP注射常被用於加速組織治療。最近的統合分析(meta-analysis)顯示在腿後肌受傷後的復健裡，注射PRP無法加速回場，也無法降低「再受傷」比率；對於所注射的量、頻率、成份等，尚未達到共識。此外，注射PRP可能會造成肌肉痠痛，而影響復健進度。
02.徒手治療：SOR: C
贊同在腿後肌受傷後利用徒手介入的文獻非常稀缺。另有文獻指出在腿後肌受傷後使用SI joint的關節鬆動術能增加knee-flexor torque；另一篇文獻指出：在腿後肌受傷後使用腰椎的小面關節鬆動術與軟組織按摩，相比Askling L Protocol，較能降低「再受傷」，但會微微增加回場時間。在稀缺的文獻中無法大力支持徒手治療是有效介入，卻肯定會增加復健時間。
課表考量：
在施行復健的過程中，需考量內在因素（年齡、病史等）與外在因素（加速回場的壓力）。較年長的運動有腿後肌受傷的病史，或是面臨腿後肌受傷，會需要較久的時間恢復。菁英與職業運動員則有須盡速回場的壓力，恐會中斷復健進程。因此，復健牽涉到教練、運動員本身、隊友等相關者，需多方討論。而在復健過程中納入的專項訓練或是離心訓練皆是不可或缺的課表。其中，還須注意因高速跑或腿後肌離心訓練所導致的疲勞或痠痛，必要時需降減少訓練量。若需將高速跑及腿後肌離心訓練安排在同一天，建議高速跑先做，再做腿後肌離心訓練，以確保高速跑的速度能拉升，達到復健要求的訓練強度。
結論：將分成疼痛、主訴回饋、隱憂、腿後肌離心訓練四類分析。
疼痛：在復健過程中，疼痛程度≦4/10，是安全且可以接受的。
主訴回饋：除了基本問卷外，也會用功能性評估嚴重性等。此外，也會測驗心理相關程度，來預測課表依循度、有效性等。
隱憂：利用Askling H-test做前後測，也可以做為回場依據。正躺，在戴護膝，膝打直，的狀態下，屈髖(hip flexion)，來評測腿後肌的柔軟度。以上方法皆能有效處理或預防腿後肌拉傷，卻會花費時間，需了解導運動員優先訴求為何。
腿後肌離心訓練：藉由固定儀器檢測離心訓練的狀況。腿後肌離心訓練能幫助衝刺時的加速。近期文獻建議最大腿後肌離心訓練常會加入復健課表，但無法降低「再受傷」機率。
參考資料：Hamstring Strain Injury Rehabilitation_2021_JAT
藉由這篇論文再次知道肌肉發炎後的處置，絕對不是休息，而是應該針對患處做更積極的處置，如：柔軟度訓練、離心訓練等。不僅如此，還要針對其他肌肉進行評估，是因為核心、臀肌無力導致腿後肌過度疲勞？還是因為腰椎或SI joint有問題導致腿後肌過度負荷？亦或是跑步姿勢、動作不正確導致腿後肌姿勢過度疲勞或萎縮？這也是預防「再受傷」最關鍵的評估。
要說最令人意外的就是被動治療的重要性似乎不如想像中的有效果，PRP注射與徒手治療對腿後肌受傷的效果並不顯著，更重要的是對腿後肌及周遭肌力訓練、專項、敏捷訓練等。與其積極儀器治療，運動治療更為重要。
