頸因性頭痛(Cervical Headaches)評估及治療指南 (2/3)- 被動關節鬆動術

本章內容來自Management of common musculoskeletal disorders 4compressed

此系列目的在於幫助新進治療師或醫療從業人員，更有系統性的理解病情和治療邏輯。

在你成為獨當一面的治療師航道上，希望能夠幫助你快速找到方向。

本篇內容主要講解治療策略、邏輯、實用技術，想知道成因機制可看上一篇文章。

文章過長，此文講解的是被動關節鬆動術治療手法

被動關節鬆動術 (Passive mobilization and manipulation)：

• 有多項研究支持使用被動關節鬆動術和手法治療來處理與頭痛相關的頸椎功能障礙。這些技術有助於恢復關節的正常活動度。
• 治療的重點是頸椎上段 (C0-C1, C1-C2, C2-C3) 及顳顎關節。
• 治療師會使用被動生理性和輔助性動作來檢查關節的活動度和品質，並嘗試複製患者的症狀。

治療技術示範:

寰枕關節 (atlanto-occipital joint): 橫向推壓(transverse pressure)

• 此技術的目的是評估和治療寰枕關節的活動度受限，這與頸部疼痛、頭痛或其他頭頸相關症狀有關。
• 這種方法著重於在旋轉位置下，對寰枕關節進行橫向壓力 (transverse pressure)，以達到鬆動關節、減輕疼痛的效果。

操作步驟

1. 患者擺位：俯臥，頭部轉向一側約 30 度。這個姿勢更容易接觸C1。
2. 操作者站姿：站立在患者頭部，以便對 C1 的橫突施加壓力。
3. 操作者手部位置：
4. • 雙手拇指腹接觸 C1 的橫突。
4. • 拇指長軸為後前向 (P-A glide) ，但略微朝向頭部傾斜。
4. • 拇指施加規律節奏的震盪式 (oscillatory) 壓力。
4. 壓力方向：雖然壓力是朝向後前方向施加在 C2 上，但實際上是增加 C1 和 C2 之間的旋轉。

圖示: 針對寰枕關節，頭旋轉單側，在第一頸椎 (C1) 橫突上施加拇指壓力。

頭痛小面關節鬆動術 (Headache SNAGS)

持續性小面關節鬆動術（Sustained Natural Apophyseal Glide, SNAGS）

• 評估和治療頸因性頭痛，尤其C2第二頸椎(C2)機械性關節問題。
• 陽性反應: 頭痛緩解，表示頭痛源於C2機械性關節問題。

圖示: (A) Headache SNAG: 給C2棘突後向前(PA)壓力；(B) Reverse headache SNAG: 觸診C2橫突，給頭前推力

上頸椎牽引 (Upper cervical traction)

• 評估頸椎機械性關節問題，和治療緩解頸部疼痛和頭痛。
• 特別是那些與上頸椎關節功能障礙相關的症狀。
• 頸椎伸展: 此牽引方式是在輕微伸展的狀態下進行，有助於打開椎間孔，減輕神經壓迫。
• 陽性: 頭頸症狀緩解，表示與頭痛與上頸椎的機械性問題有關。

操作步驟

1. 患者擺位: 仰臥。
2. 操作者站姿: 站在患者頭部旁，以便進行牽引。
3. 手部位置:
4. • 支撐手: 前臂旋前姿勢放頸椎下方，以維持頸椎的正常前凸 (cervical lordosis)。
   • 操作手輕輕地抓住下巴，向上拉動產生頸椎牽引力。
4. • 力道輕柔穩定>10 秒。

寰枕關節屈曲 (Flexion at the occipito-atlantal joint)

• 鬆動術手法，治療頸椎關節活動受限的問題
• 改善寰枕關節屈曲活動度
• 放鬆頸部深層和淺層屈肌
• 用作評估關節活動度限制的方法，同時也是一種治療手段。

操作步驟

1. 患者擺位：仰臥，枕骨以上墊高支撐。
2. 操作者站姿：站立在患者的頭部後方。
3. 手部位置：
4. • 穩定手：手指和拇指抓握穩定寰椎。
4. • 施力手：放置在額骨上。
4. 操作步驟：
5. • 操作者通過對患者的額骨施加重複向尾 (caudal) 方向的震盪 (oscillations)，使顱骨在寰椎上屈曲。
5. • 主動式鬆動術-等長收縮: 患者保持頭部靜止，同時操作者輕微釋放對顱骨的支撐，誘發頸部深層和淺層屈肌的等長收縮穩定姿勢。
5. • 重新支撐與放鬆: 操作者重新提供完全支撐，並指示患者放鬆。
5. • 重複: 找出新的屈曲阻力點，並重複進行鬆動術，重複二到三次。

臨床意義

• 增加關節活動度：恢復寰枕關節的屈曲活動度。
• 增加肌肉功能：等長收縮，強化頸部深層和淺層屈肌。
• 疼痛緩解: 緩解因寰枕關節活動受限引起的疼痛。
• 頸椎功能改善: 改善寰枕關節可進一步提升頸椎整體功能。
• 頭痛治療: 治療與頸椎有關的頭痛問題。

注意事項

• 輕柔操作：操作時應輕柔，避免過度用力造成患者不適。
• 患者反應：隨時注意患者的反應，若出現不適，應立即停止操作。
• 專業操作：此技術應由受過訓練的專業人員進行操作。
• 呼吸配合: 呼吸配合可以幫助患者放鬆，並提升治療效果。
• 合併其他治療: 此技術常與其他治療方法合併使用，以達到更好的效果。

椎體後向前單側震盪術 (Posteroanterior vertebral unilateral oscillations, PAs)

• 評估關節活動度: 寰樞關節 (atlantoaxial joint)、寰枕關節 (atlanto-occipital joint) 以及 C2-C7 節段的活動度。
• 改善關節活動度: 施加震盪的力量，幫助增加關節活動度。
• 減輕疼痛: 減輕因關節活動受限引起的疼痛。
• 促進組織修復: 適當的震盪可以促進局部血液循環，進而促進組織的修復。
• 診斷: 幫助診斷是哪個節段的關節活動受限。

操作步驟

1. 患者擺位：俯臥。胸部下方放置 兩個枕頭，並在額頭下方放置 一個小枕頭，以確保患者舒適並維持頸椎在適當的位置。
2. 操作者站姿：站立在患者側邊，靠近要進行鬆動術的關節。
3. 手部位置：
4. • 拇指和中指接觸目標關節椎板 (lamina)。
4. 操作步驟：
5. • 寰樞關節(C1-2)與寰枕關節(C0-1)：關節角度: 小面關節角度水平地面。震盪方向：施加垂直於床面的I-IV 級 震盪。
5. • C2-C7 節段：關節角度: 下頸椎的小面關節面與矢狀面呈 45 度角。震盪方向：施加 向下且向前約 45 度角 的震盪。

圖示: 圖A 對寰樞關節和寰枕關節進行震盪。圖B對C2-C7 節段進行震盪。

臨床意義

• 針對性治療: 單側震盪術可針對特定節段的關節進行治療，有助於更精確地改善關節活動度和減輕疼痛。
• 多種關節適用: 此技術適用於寰樞關節、寰枕關節以及 C2 到 C7 各節段的關節，應用範圍廣泛。
• 分級操作: 根據患者的狀況，可以調整震盪的級別 (I 到 IV 級)，確保治療過程安全有效。
• 可作為評估工具: 幫助判斷是哪一個節段的關節活動度受限。

仰臥頸椎手動牽引術 (Supine manual cervical traction)-針對上頸椎 (枕骨-C2–C3) 牽引

• 減輕上頸椎關節壓力：以減輕疼痛、肌肉痙攣、僵硬和發炎。
• 放鬆肌肉：牽引放鬆頸部肌肉(枕下肌群和項韌帶) 。
• 增加活動度、促進血液循環(加快組織修復)。
• 神經減壓：擴張椎間孔，減輕神經根壓力。
• 疼痛緩解: 緩解因頸椎關節問題引起的疼痛。

操作步驟

1. 患者擺位：仰臥。頭於輕微伸展位置，目的是為了放鬆枕下肌群和項韌帶。
2. 操作者站姿：站立在患者的頭部後方，靠近治療床頭。
3. 手部位置：一手置於枕骨下方，另一手置於額頭區域。
4. 操作步驟：
5. • 牽引方式：利用操作者身體重量而非手臂力量牽引。
5. • 牽引方向：操作者以受控的方式向後傾斜身體，同時施加輕柔的向上 (cephalic) 方向拉力 (1-2公斤)。
5. • 牽引節奏：牽引力道是間歇性的，平穩且逐漸增加和釋放牽引力。
   • 注意: 當牽引上頸椎時，並不需要強力的牽引。

圖示: 對上頸椎進行牽引時的頭部位置和操作者的手部擺放。

臨床意義

• 針對性治療: 針對上頸椎 (枕骨至 C2-C3) 區域，更精確地改善該區域的關節活動和肌肉張力。
• 輕柔安全: 輕柔的牽引有助於避免對頸椎造成不必要的壓力，使其成為較安全的治療選擇。
• 多種應用: 此技術可應用於多種頸椎問題，包括頸椎疼痛、肌肉痙攣、關節僵硬等。
• 評估工具: 此技術也可作為評估頸椎活動受限的原因，當牽引有助於減輕症狀時，可能表示該症狀與關節壓力有關。
• 放鬆肌肉: 透過輕微伸展頭部的姿勢，有助於放鬆枕下肌群和項韌帶。

注意事項

• 專業操作: 此技術應由受過訓練的專業人員進行操作。
• 輕柔操作: 操作時應輕柔，避免過度用力造成患者不適。
• 患者反應: 隨時注意患者的反應，若出現不適，應立即停止操作。
• 頸椎穩定性: 操作前應評估頸椎的穩定性，如有不穩定情況應謹慎操作。
• 呼吸配合: 鼓勵患者在牽引過程中放鬆並配合呼吸。
• 牽引角度: 根據患者的情況調整牽引角度，確保治療的有效性。

坐姿頸椎手動牽引術 (Manual cervical traction in sitting)-上頸椎牽引

• 減輕頸椎關節壓力：緩解疼痛、肌肉痙攣、僵硬和發炎。
• 放鬆頸部肌肉：牽引放鬆頸部周圍的肌肉，特別是深層肌肉。
• 增加關節活動度：增加頸椎改善關節的靈活度和順暢度。
• 促進血液循環：促進頸部血液循環(組織修復和營養供應)。
• 神經減壓：擴張椎間孔，減輕神經根壓迫，緩解神經症狀。

操作步驟

1. 患者擺位：坐在矮凳，頭部保持在自然中立。
2. 操作者站姿: 站在患者後方，採取弓箭步，重心放在前腳，後腳僅以腳尖觸地。
3. 手部位置: 手掌根(頭狀骨(capitate)) 放在患者枕骨乳突下方，同時手掌接觸患者臉部側面。前臂放在患者的肩膀上方。
4. 操作步驟：
5. • 身體貼合：操作者將患者的身體拉近，使其與操作者的身體緊密貼合。
5. • 牽引方向：透過將重心移到後腳，以向上的方向施加牽引力，此力量來自於操作者向後傾斜身體，而非手臂或手肘的力量。注意: 牽引力道應適中，不宜過大。
5. 配合呼吸和眼球運動：
6. • 在牽引過程中，可進一步運用肌肉能量技術 (muscle energy technique, MET)，協調呼吸和眼球運動以增強效果。
6. • 患者吸氣並同時向上看，此時操作者固定頸部，接著患者呼氣並同時向下看，操作者在此同時施加輕柔但穩定的向上伸展力。
6. • 此步驟可重複多次，並在呼氣階段施加牽引力。

圖示: 坐姿頸椎牽引時操作者和患者的位置，以及操作者的手部擺放方式。

臨床意義

• 針對性治療: 針對上頸椎區域，精確改善該區域的關節活動和肌肉張力。
• 靈活調整: 根據患者的狀況調整牽引力道和方向。
• 結合肌肉能量技術: 更有效地放鬆肌肉，增加關節活動度。
• 多種應用: 此技術適用於多種頸椎問題，如頸椎疼痛、頭痛、肌肉痙攣等。
• 方便性: 坐姿牽引相較於其他姿勢，更方便患者進行，並減少不適感。

注意事項

• 專業操作: 此技術應由受過訓練的專業人員進行操作。
• 輕柔操作: 操作時應輕柔，避免過度用力造成患者不適。
• 患者反應: 隨時注意患者反應，若出現不適應立即停止操作。
• 頸椎穩定性: 操作前應評估頸椎穩定性，如有不穩定情況應謹慎操作。
• 避免頸椎伸展: 進行牽引時，應避免頸椎過度伸展。
• 身體力學: 操作者應注意自身身體力學，避免受傷。

軟組織鬆動術 (Soft tissue manipulation)

• 針對肌肉筋膜的限制和觸發點，特別是上斜方肌、胸鎖乳突肌、咬肌、顳肌以及其他頭頸部肌肉。
• 方法: 肌肉伸展和軟組織按摩來放鬆肌肉。
• 處理肌肉失衡: 評估肌肉的長度和力量，找出可能導致疼痛的肌肉失衡，例如：頸部屈肌力量不足和頸部伸肌過度緊繃。

小提醒: 依照筋膜理論，先處理緊繃肌肉(尤其是縮短緊繃)，再訓練無力肌肉(尤其是拉長無力)。先處理緊繃的原因是緊繃肌肉會利用結抗神經機制抑制無力肌肉發力，必須先解決掉。

治療技術示範:

雙側枕下肌釋放術 (Bilateral suboccipital release technique)

• 放鬆枕下肌群：放鬆頸部後方的深層肌肉，特別是枕下肌群 (suboccipital muscles)，這些肌肉通常在頭部前傾姿勢 (forward head posture, FHP) 和枕骨後轉 (posterior cranial rotation) 時會變得緊繃。
• 減輕肌肉張力：透過釋放肌肉的張力，減輕頸部僵硬、疼痛和頭痛等症狀。
• 改善關節活動度：放鬆肌肉有助於改善寰枕關節 (atlanto-occipital joint) 和寰樞關節 (atlanto-axial joint) 的活動度。
• 減輕神經壓迫：減少頸部後方肌肉對神經壓迫，緩解神經卡壓引起的症狀。
• 促進血液循環：放鬆肌肉可以促進頸部血液循環，加速組織修復。

操作步驟

1. 患者擺位: 仰臥。
2. 操作者站姿: 坐在患者頭部後方。
3. • 將雙手背部靠在治療床上，手指末端置於患者的枕骨下項線 (inferior nuchal line)。
3. • 手指應在指間關節 (IP joints) 處彎曲，以垂直於第一頸椎 (C1) 後弓的方向。
3. • 雙手掌心起始位置為支撐枕骨。
3. 操作步驟：
4. • 慢慢地外展雙肩，將手掌的支撐從枕骨移除，使更多壓力集中於指尖，直到枕骨完全由指尖支撐。
4. • 當組織完全放鬆後，施加縱向牽引 (long-axis distraction)。
4. • 隨著頸部張力的變化，指尖會逐漸吸收這些鬆弛感。
4. • 鼓勵患者閉上眼睛，同時給予放鬆的提示。
4. • 最佳時間: 2~5 分鐘。

圖示: 操作者雙手在患者枕骨下方的放置，進行雙側枕下肌釋放術的姿勢。

臨床意義

• 針對性治療: 此技術針對頸部後方的深層和淺層肌肉，特別是枕下肌群，對於改善頭部前傾和後枕旋轉等相關問題有顯著效果。
• 神經減壓: 透過放鬆肌肉，可以減輕對神經的壓迫，緩解耳鳴、眩暈和視力模糊等症狀。
• 頭痛緩解: 對於因頸部肌肉緊張引起的頸源性頭痛、顱面疼痛 (craniofacial pain) 和顱椎疼痛 (craniovertebral pain) 有良好的治療效果。
• 安全性: 此技術通常被認為是安全且溫和的治療方法，對患者造成的刺激較小。
• 多種應用: 此技術適用於多種頸椎問題，如頸部疼痛、頭痛、肌肉痙攣等。

注意事項

• 專業操作: 此技術應由受過訓練的專業人員進行操作。
• 輕柔操作: 操作時應輕柔，避免過度用力造成患者不適。
• 患者反應: 隨時注意患者的反應，若出現不適，應立即停止操作。
• 頸椎穩定性: 操作前應評估頸椎的穩定性，如有不穩定情況應謹慎操作。
• 放鬆: 鼓勵患者在操作過程中放鬆。
• 呼吸配合: 鼓勵患者在操作過程中配合呼吸。