動手做做看

高雄醫學大學附設中和紀念醫院復健科治療師 王志中

雙螺旋感覺統合健康促進研究中心治療師 陳秋坪

手部技巧介入之歷史

1960年代主要以行為理論及知覺動作取向來介入手功能問題，多以活動分析等策略將活動或工作分為數個部份來教導小朋友，經由反覆練習，使之獲得技巧。若是動作損傷，主以神經發展理論(neural development theory, NDT)與代償策略介入。NDT強調反射抑制姿勢，但鮮少涉及細動作控制，代償策略確實有注意到細動作，但並未改善問題，而是以適應的方式來達成功能性目標。

1970年代早期，經由神經生理學之發展，以局部刺激誘發或抑制特定肌群改善軀幹控制。並廣泛運用神經生理學原則設計之手架於痙攣患者，以改善手的姿勢與功能。

1970年代中期，NDT轉為重視主動治療，即我們去控制小朋友，著重於肌肉和軀幹的控制，常用的手法如上肢承重等，此時，仍著重於近端及軀幹控制，較少注意到細動作。至於感覺統合理論，則認為加強前庭、本體、觸覺等感覺系統之整合，細動作問題自然迎刃而解，問題是需一段時間方能顯出效果，且某些個案於動作控制方面，並無顯著進步。自從公法94之142號通過，職能治療師(OT)更為注重動作問題之治療，此法案主張多重障礙的小朋友也要能於一般學校受教育。因此，學校老師須知如何教導他們，以達成基本生活與學業功能。OT乃成為教師之諮詢者，並提供NDT或感覺統合治療(SI)等治療。

1980年代，小朋友操控環境的功能更受重視，在學校，手功能對於獨立完成工作有明顯之重要性。MacHale & Cermak之研究顯示，幼稚園時需能於教室環境以手操弄物體如剪刀、蠟筆，小學時需能執行整個書寫過程，包括有效的拿筆、使用橡皮擦等。中高年級後，需從事實驗操作等活動，對靈巧度的要求更高。

以往理論認為近端發展先於遠端，然近年來研究認為兩者之間的關係，在功能上並非因果論的，即遠端操作問題有時需特別治療。另外，動作學習理論之發展，對細動作發展的介入也有影響，強調特殊策略及大量練習，並將技巧轉化於活動中，進而從事更多有意義的活動。

手部技巧介入之目標設定

考慮功能與發展：

常見的細動作問題有：(1) 寫字功能差；(2) 難以於教室操弄教材；(3) 剪刀使用差；(4) 限制建設性玩之功能技巧；(5) 逃避與同儕遊戲；(6) 吃得一塌糊塗；(7) 不會扣鈕釦；8.無法獨力上學。確定細動作問題後，需描述其限制與能力，及改變的潛能。

Grady, Moore 等提出五項一般性介入目標：(1) 預防問題惡化；(2) 由小朋友自發參與以得到調適；(3) 由治療師以矯正方式促進問題改善；(4) 代償；(5) 維持獲得之技巧與能力。近端發展的控制是用來決定介入應著重於矯正或代償之策略，主要在描述個案於協助下可展現之技巧，能學習使用哪些技巧，而哪些技巧無法獲致，需以代償方式達成功能，即可訂出確實、且可達成之訓練計畫與目標。此外，認知功能亦為介入之重要考量因素，可驅使個案學習更難的細動作技巧，類化、並使用於有目的的活動。

短期目標：可量化之目標，著重於功能性，例如：

1. 抓握：(1) 能否抓住工具如湯匙； (2) 能否出合適力量操弄小物體；(3) 抓物  

   時，前臂能否旋轉；(4) 當手腕伸直伴隨手肘彎曲/伸直時，能否以手掌抓握。

2. 自主性放鬆：(1) 於支持平面放鬆物體； (2) 主動放一個輕物件至平面上；(3)

   可以手指伸直距物體一吋放置另一物體； (4) 維持前臂懸空放開物體。

3. 手中操控技巧：(1) 扣鈕釦； (2) 剪紙；(3) 取出及遞送錢； (4) 轉筆； (5) 旋

   開或轉緊瓶蓋； (6) 合於餐桌禮儀之自我進食。

4. 雙手並用：(1) 一手取物置於另一手之容器中； (2) 一手壓紙、另一手著色；  

   (3) 非慣用手轉動紙張、而以慣用手剪裁，注意應著重於功能之改善，而非技

   巧。