從神經心理學看自閉兒的執行功能

雙螺旋兒童發展暨健康促進研究中心兒童發展專家 陳秋坪

高雄醫學大學復健科治療師 王志中

以下介紹兩種用來發展自閉症神經心理學模式的方法：第一種方法開始時是採用神經病理學（the “biotype”），並繼續往行為病理學(the phenotype)的方向前進，然而這種方式很少見，如果採用的話，通常是針對神經病理學部分的研究，因為我們對正常腦部行為發展所知有限，在一些特殊的自閉症患者中，神經病理學之下的本質仍然是無從捉摸且受到爭議的。雖然許多不同神經學上的異常已被發現，例如：腦室擴大、較多的癲癇發生率，其他EEG的異常，或是非典型CT scan的不對稱等，但對自閉症來說都不具有獨特性。

另一個方式較為精密，仔細回顧許多已被提出的自閉症的神經心理學模式，此方式被明確用來認定關於自閉症的行為表現（behavioral phenotype），此種神經心理學模式必須能夠解釋行為，且所提到的行為表現也要有足夠的特殊性，以補強模式所受到的限制。

行為表現

自閉症症狀的第三個分類，也就是侷限的、重複的興趣和行為（restricted and repetitive interests and behaviors），與執行功能障礙的關係最為明確，而語言和社交方面與執行功能的關係就來得較不清楚，但有些研究顯示，執行功能障礙也許會造成自閉症在其他認知功能上（例如：theory of mind and joint attention）的特殊問題，進而與語言及社交功能有關，且執行功能亦可以直接與語言及社交功能相關，例如：無法抑制住衝動、優勢的反應且用此反應來處理問題，而不是採取另一個較合適的方式，因此造成了在社交互動及語言上自閉症模式（autism-type）的怪異行為出現。 

額葉

額葉是大腦功能的調節器，影響主動性、人格及社交認知，具有調節智能資源的利用及整合多種媒介訊息的能力。額葉包含兩個半球，右側大於左側，這樣的不對稱具有功能性，且影響到特殊技能的發展，額葉皮質區從胎兒期開始發展至40歲左右，且與16歲以前的行為階段發展有關，其分化是高層次皮質技能的整合與發展必備的複雜的過程。

額葉有助於特殊的控制過程，也就是所謂的執行功能，執行功能的複雜性及其與學習注意力、記憶力的互動和關連使人很難以單一的概念下定義。執行功能包含了四種特殊目標導向的行為：1.計畫能力（planning，動作和時間）；2.做決定的能力(decision making，根據時間和空間)；3.選擇自我導向的目標(self-directed goal selection)；４.監視和改變正在進行的行為以達到目標。

固著和重複性的行為是大腦額葉症候群的症狀，額葉損傷的病人在執行功能的測驗中表現差，而自閉症族群亦然，因此從這方面的觀察中推論，自閉症兒童也有額葉的損傷。但是，相對的，額葉損傷的病人並沒有自閉症傾向，一個可能的解釋是：在出生時的腦傷與往後生活中發生的腦傷會有不同的表徵出現，即使受傷的區域是相同的。

前額葉

前額葉的重要角色，取決於它在神經解剖上與邊緣系統（limbic，掌管動機）、網狀活化系統（reticular，掌管警醒度），及其他皮質區域（額葉的動作區與皮質後方區域）的聯繫，此種雙向的聯繫使得前額葉能調節、控制從後皮質區傳來的知覺登陸，並能掌控次皮質構造在注意力方面的能力。

依神經行為表現的不同，可以將前額葉區分為不同的區域，且有研究指出，當背側外側的前額葉（dorsolateral prefrontal regions）受損時，執行功能受到的影響最大，會造成一些典型的執行功能缺失，例如：固著、計畫困難及衝動，因為這些區域與分佈在大腦神經回路中的其他元素共同負責此能力。

當前額葉區域受到明顯的傷害時，經歷過的行為及人格會因為執行功能有缺陷而改變，然而執行功能對大腦其他部分受傷也很敏感，因此，執行功能障礙也許跟次皮質區的傷害有關，且可能因為邊緣結構缺氧而造成，或是因為吸入有機溶劑所產生的後遺症。

小腦

70多年以前，有關小腦會影響人類較高層次心智操作的概念即已被提出，在1983年，Hamilton等人發現小腦受傷的人會有記憶力喪失、情緒不穩、專心度差、抽象能力受損且無法忍受環境的刺激，他們推論因為小腦實際上與非動作系統的神經也有大範圍的連結，位射線斷層檢查照相（PET）也顯示正常族群在從事與語言有關的工作時，右側小腦核顯現出代謝活化，更有許多研究報告指出，小腦核在注意力的協調及警醒系統上佔有一席之地，就像它對動作控制所扮演的角色一樣，小腦調節動作的速率、力量、節律與準確度，同樣的，它也調節心智或認知處理過程的速度、能力、持續度及適當性。

有報告指出，在核磁共振（MRI）的檢查上發現，約有89％的自閉症患者有小腦蚓部和小腦半球有發育不全（hypoplasia）的現象，開始於出生後一年內，肉眼上可以看到其大小顯的較小，是由於小腦神經數目的減少所造成的。第二種小腦病變的模式—小腦增生(hyperplasia)是近年來才發現的，約有11%的自閉症患者有此現象。

由於小腦的變異在自閉症患者身上很常見，因此推測自閉症患者的小腦病變會造成他們轉移性注意力的障礙，因為小腦連接腦幹、視丘和皮質系統（負責多種注意力的操作，包括移動的及從事活動的注意力）。腦傷在早期發生的某種調節系統的發展缺失，會造成嚴重的發展異常，所以自閉症患者胎兒期或出生後的小腦損傷，會使他們注意力導向（direction of attention）的能力有所缺失，因此這些在嬰兒時期就出現的障礙，會導致他們在社交、情感、認知發展上的脫節，形成自閉症患者特有的行為表現。除了無法正常的解釋訊息外，他們在適時的表達情感和對訊息的認知反應能力上也有嚴重的障礙，這些困難將會嚴重的阻礙自閉症兒童參與社交互動的能力，導致對社交的認知及溝通上的缺陷，包括：模仿、輪流、象徵性的遊戲及與他人經驗、情緒交流的能力。除此之外，注意力轉移的缺失也許是自閉症各種認知能力異常的根本問題，包括：對刺激的過度選擇、不規則的記憶力、對相同事件的強迫性堅持、固著行為、重複及固守儀式的行為，且在需要心理機制轉移能力及與執行功能有關的任務皆有較差的表現。