醫院醫療核心業務不得外包！

醫療核心業務不得外包，衛生署將列入醫院評鑑

依行政院衛生署之函釋，哪些行為係醫療業務之核心，應由醫師親自執行？

《醫師法》第28條

行政院衛生署99年2月24日衛署醫字第0990003146號函：

65年12月13日衛署醫字第131621 號函

81年8月11日衛署醫字第8156514號函

84年7月18日衛署醫字第84032858號函

85年11月22日衛署醫字第85062110號函

99年2月24日衛署醫字第0990003146號函

法院見解

• 按醫師法第28條所稱「醫療業務」，係指以醫療行為為職業而言，不問是主要業務或附屬業務，凡職業上予以機會，為非特定多數人所為之醫療行為均屬之。且醫療業務之認定，並不以收取報酬為其要件。
• 所謂醫療行為，係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為之全部或一部的總稱。
• 在高度專業化與複雜化的現代醫療組織中，各醫療職系之醫事人員或團隊，於相同或不同醫療進程裡，依其各別專業提供醫療行為與服務，彼此分工合作，以接力完成同一個治療目標。
• 組織醫療是一種「動態的醫療進程」，在不同進程中，參與執行醫療業務之醫事人員，依其醫療組織內明確劃分之權責，各自遵守各該專屬領域內之醫療準則及其注意義務，承擔風險並負擔責任，以共同達成更專業化、精緻化之醫療目的。
• 故組織體系內之醫療行為，係由醫療團隊以醫療目的（以醫療、預防及矯正為目的）所為之一連串、整體性之診療行為（如診察、診斷、處方、用藥、處置、施術），無法要求各別醫療人員對所有醫療行為均應事必躬親、親力親為。惟醫療行為因其高度專業及危險性，直接影響病人之身體健康或生命，若非具有專門知識與經驗之醫師親自實施，難以期待可能產生的危害得以控制在可容忍的限度內。
• 故醫師法第28條規定禁止不具有醫師資格者實施醫療行為。屬醫療核心之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等行為，因需高度專門知識與經驗始得為之，故須醫師親自執行；其他醫療輔助行為，本質上雖仍屬醫療行為，因其危險性較低，並未涉及上揭醫療核心行為，故可由醫師就特定病人診察後，交由相關醫事人員依其各該專門職業法律所規定之業務，依醫囑或醫師指示執行之。
• 未取得合法醫師資格之護理人員、助產人員或其他醫事人員，在醫療機構於醫師指示下執行醫療業務，依醫師法第28條第2 款規定，本不在禁止之列 。倘不具醫師資格而執行「醫師應親自執行之醫療行為」，或相關醫事人員未經（或逾越、違背）醫師指示或醫囑而執行醫療輔助行為，均係違反醫師法第28條規定之犯罪行為。
• 又依實際工作內容觀察，醫師如與其他相關醫事人員形成上下指示或指揮監督關係時，於指揮監督之範圍內，對受其指揮監督之醫事人員之醫療過失，亦應負責，並無適用「信賴原則」免責之餘地。
• 另醫師如交付醫療輔助行為予不具有相關醫事人員證照或欠缺相關專業能力或經驗之人執行者，復不於執行過程中在場指示、指導或監督，並應負其因違反選任或監督義務所生責任。然該執行者雖不具醫療法第10條第1 項所定之醫事人員資格，既係受醫師指示或醫囑而執行醫療輔助行為，究非醫師法第28條所指之密醫行為，自不能以該罪相繩。

醫療法相關業務、醫療機構設置標準

委任契約與注意事項

委任

• 民法第528條：「稱委任者，謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約。」。
• 民法第532條：「受任人之權限，依委任契約之訂定；未訂定者，依其委任事務之性質定之。委任人得指定一 項或數項事務而為特別委任，或就一切事務，而為概括委任。」。
• 民法第535條：「受任人處理委任事務，應依委任人之 指示，並與處理自己事務為同一之注意，其受有報酬者，應以善良管理人之注意為之。」。
• 民法第537條：「受任人應自己處理委任事務。但經委任人之同意或另有習慣或有不得已之事由者，得使第三人代為處理。」。
• 民法第540條：「受任人應將委任事務進行之狀況，報告委任人，委任關係終止時，應明確報告其顛末。」。
• 民法第545條：「委任人因受任人之請求，應預付處理委任事務之必要費用。」。
• 民法第548條：「受任人應受報酬者，除契約另有訂定外，非於委任關係終止及為明確報告顛末後，不得請求給付。」、「委任關係，因非可歸責於受任人之事由，於事務處理未完畢前已終止者，受任人得就其已處理之部分，請求報酬。」。

特別委任

概括委任

• 委任事務之處理，須為法律行為，而該法律行為，依法應以文字為之者，其處理權之授與，亦應以文字為之。其授與代理權者，代理權之授與亦同，民法第531條定有明文。
• 委任事務之處理，須為法律行為，而該法律行為，依法應以文字為之者；或受任人受概括委任得為委任人為一切行為，於為不動產之出賣或設定負擔行為時，委任人未依民法第531條或第534條但書第1款規定，以文字為代理權之授與，或為特別之授權者，該受任人本於委任事務之處理，在代理權限內以代理人身分以本人（委任人）名義所為之法律行為，固因不備以書面為代理權授與之「代理權要式性」（僅代理權授與之行為無效），或為該不動產之出賣或設定負擔之特別授權，致成為無權代理（未經合法取得代理權）之行為。
• 惟依同法第170條第1項規定之反面解釋，無權代理人以代理人名義所為之法律行為，經本人承認者，即對本人發生效力。且所謂承認為代理權之補授，無須踐行一定之方式，由本人以意思表示為之為已足，初不問其為明示或默示（依表意人之舉動或其他情事，足以間接推知其效果意思者而言）而有不同（最高法院有98年度台上字第1044號判決意旨參照）。

民法第 534 條

民法第 170 條

• 無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條亦著有明文。
• 所謂侵害型不當得利（又稱權益侵害之不當得利），乃指無法律上之原因，侵害歸屬他人權益內容而獲有利益。由於侵害歸屬他人權益之行為，本身即為無法律上之原因，主張依此類型之不當得利請求返還利益者（即受損人），固無庸就不當得利成立要件中之無法律上之原因舉證證明，惟仍須先舉證受益人取得利益，係基於受益人之「侵害行為」而來，必待受損人舉證後，受益人始須就其有受利益之法律上原因，負舉證責任，方符舉證責任分配之原則（最高法院109年度台上字第2539號判決內容參照）。
• 因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同，民法第184條第1項規定甚明。由此可知，民法第184條第1項前段所定之侵權行為態樣，侵權行為以故意或過失侵害他人之權利為成立要件，倘無侵害權利之行為，自不生侵權行為之責任。民法第184條第1項後段所定之侵權行為態樣，則需因故意以背於善良風俗之方法加損害於他人之一般法益。又民法所定侵權行為之賠償，旨在填補被害人所受損害，自以被害人之私益因不法侵害致受有損害為要件。

舉證責任分配：

契約之類型是否屬委任與承攬之混合契約

• 按契約當事人以同一締約行為，結合數個契約，為契約之聯立。其各個契約相互間是否具有依存關係，應綜合法律行為全部之旨趣，當事人訂約時之真意、交易之習慣及其他具體情事，並本於誠信原則，為斷定之標準（最高法院86年度臺上字第2278號判決意旨參照）
• 如聯立之數契約僅係單純外觀結合，相互間不具依存關係，該數契約應分別適用其固有典型契約之規定，彼此不生牽連；若具一定依存關係，則個別契約之效力，應就各該契約加以判斷， 但其中一契約不成立、無效、終止、解除、撤銷時，其他契約亦同其命運。
• 而混合契約則係由典型契約構成分子與其他構成分子混合而成之單一債權契約，若其契約係複數，而於數契約間具有結合關係者，則為契約之聯立（司法院院字第2287號解釋）。