【憂鬱腦學】憂鬱症治療的三個基礎：A-M-S
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2022/05/05
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。憂鬱這種情緒，在臺灣社會，即便是21世紀的現在，也被許多年輕人當作是負面的經驗。從「憂鬱」到「憂鬱症」之間，充滿許多自我懷疑與抗拒。在這篇文章中，我們簡單討論一下憂鬱症治療的三個基礎。
改善憂鬱症症狀的必要前提：接受自己罹患憂鬱症（Ａcceptance）
「如果我的憂鬱發作，我的腦袋根本無法思考，工作無法集中注意力。只要一吃藥就好了，我想說我好了，我就不吃藥了。我不想依賴藥物，我的憂鬱甚麼時候可以好？」
「我現在每天情緒都很糟糕，每天晚上喝酒，酒後情緒還是很煩躁，割腕，撞牆，但是我不想靠藥物，想要健健康康的好起來。我不是對憂鬱症有汙名化。難道我無法不靠藥物、靠自己的意志力好起來嗎？」
在身心科診間，這些對話幾乎每天可以聽到。
在憂鬱症的治療過程中，藥物就像是一到天塹。憂鬱這種情緒，在臺灣社會，即便是21世紀的現在，也被許多年輕人當作是負面的經驗。自我打擊、自我標籤、自我汙名化的普遍程度，遠超過一般人想像的廣泛與影響深遠。即便是家屬跟朋友都警覺到個案病情嚴重，已經轉變成24小時密切陪伴以免自殺，也不一定能讓個案接受自己罹患憂鬱症的事實。
如果不是身邊有人罹患憂鬱症，自己也很了解憂鬱症，一般人是很難在第一次重度憂鬱發作時，理解自己罹患憂鬱症這件事。
退一步來說，即便個案理解也接受了自己罹患憂鬱症，這也可能只是曇花一現。因為，一般人所謂的接受，就跟酒癮或毒癮一樣，其實是起伏不定又滿腹疑問的。
憂鬱症的特色：我可能「可能不是憂鬱症」
「我這樣就是憂鬱症嗎？有沒有可能，只是因為我抗壓性不好？有沒有可能，只是因為我工作太累？有沒有可能，只是我自律神經失調？」
「之前的醫師說我是憂鬱症，但我朋友說我只是睡不好，醫師，我來是想開安眠藥，我應該只要有睡覺，就會好起來。」
「我朋友介紹我吃○○保健食品調養身體，我吃了以後，經過一年，睡眠好像有好一點點，但情緒一直沒有恢復，整個人還是很沒有精神，沒有動力，家人叫我來，我才來看診，除了吃藥，我還可以作什麼？」
許多憂鬱症患者，對於「可能不是憂鬱症」這件事，有著特別敏銳與忠誠的信仰。只要週邊有一位朋友說自己不是憂鬱症，或是網路上看到一篇文章描述另一個診斷，就自我重新檢視一番，看看自己有沒有可能「可能不是憂鬱症」。
這些反覆自我檢視與自我懷疑，甚至因此中斷藥物治療，不但無法評估藥物治療的效果，也無助於改善憂鬱症的病情與影響。
事實上，除了少數藥物反應不良的難治型憂鬱症，大部分的憂鬱症，對藥物治療合併心理治療都有反應。要成功治療憂鬱症，要先能全然接受自己罹患憂鬱症。
憂鬱症和憂鬱的不同
憂鬱，是一場風，吹起一地落葉，又揚長而去。
憂鬱症，則更為多變。重度憂鬱症是一場颱風，席捲而來，留下一地狼藉，又杳然而去。持續性憂鬱症則宛若整個環境改變，日夜吹襲，永無寧靜。
輕度憂鬱症可以嘗試心理治療偕同環境調整與自我練習。對於中度到重度的憂鬱症，最重要的治療還是服藥。
在足夠劑量、穩定服用且歷經足夠時間作用下，歷經2次主線藥物異動，有5成到6成的憂鬱症狀可以獲得改善。剩下的4成難治型重度憂鬱症，可能有其他生理影響、心理議題或社會環境議題影響，還有一部分的原因是一開始設定的治療目標錯誤。
習慣質疑藥物療效與必要性的個案，常常合併與自我認知、人際議題相關的心理議題。臨床上，可以觀察到他們更容易傾向自我決策、自我診斷、自我醫療，對醫療的信賴度較低，未經與醫師討論下的私下減藥行為非常常見，也很容易受到其所處環境其他生活壓力引起情緒變化。
憂鬱症治療的重要工具：憂鬱症的藥物治療在做甚麼？（Medication）
「反正人生就這樣，吃不吃藥都一樣，也不會好。吃了只是比較不發脾氣，也不會開心。家裡的事就那樣，我的另一半也不會改變，只會說我發神經病。」
藥物的確無法改變或根治所有憂鬱的症狀，因為抗憂鬱藥物的設計目的在減少情緒波動。抗憂鬱藥物通常無法快速的提振精神、改善專注力與增加動力，這三種憂鬱症狀的改善通常發生在治療末期，在憂鬱情緒改善之後可能好幾個星期甚至好幾個月。拖延就醫的越久，恢復得也越慢。
臨床上，我們常常遇到患者，在輕度憂鬱時，習慣靠自己努力撐到轉變為重度憂鬱，又繼續努力撐到發現自己如同沒電的電池，沒有精神，工作受到影響時，才前來身心科門診求助。以重度憂鬱症來說，重症在社區身心科門診比輕症還常見，大部分就診延遲時間落在２個月到3年。憂鬱症的治療是有黃金時間的，越早就醫，該服藥就服藥，療效越好，也可以避免漫長的憂鬱症干擾生活。
另一方面，憂鬱症藥物治療的中輟率很高。臺灣健保資料庫研究顯示：有1/3憂鬱症個案在首次門診結束後，沒有回診進一步接受治療；初診後1個月時，繼續返診率剩不到1/2。提早中斷治療，不但無助於憂鬱症症狀的緩解，也很容易導致憂鬱症症狀復發。
只要服用抗憂鬱症藥物，憂鬱症就能好轉？
然而，難道只要服用抗憂鬱藥物，憂鬱症就能好轉？
這個問題的答案是「錯」。
我希望妳／你能夠明白，藥物能改變的只有1/3的憂鬱症狀，主要著重在情緒的反應強度與穩定程度，也包含低落情緒的幅度減少、改善胃口與減低伴隨的焦慮症狀。而且藥物治療反應跟基因遺傳可能有關聯，相關研究還在早期探索階段。
剩下有1/3憂鬱症狀的治療是每個人自己的功課，目的在學習如何接納與消化自己的情緒，學習不要將憂鬱情緒歸咎在身邊的人、早年經驗或是外在環境，學習與負面情緒共存。憂鬱症心理治療的目的設定在學習接納與消化自己的情緒，不是設定在找戰犯或拉攏治療師攻擊身邊的人或早年經驗。臨床上，常見到有憂鬱症個案，戰犯越找越多，問題越來越複雜，最終把自己關在越來越小的心理牢籠。
除了藥物與心理治療，最後1/3憂鬱症狀的治療，是環境與生活調整。雖然有些憂鬱有體質遺傳，但一個人的生存環境與生活結構，在憂鬱症的構成上扮演非常重要的角色，這也是某些攻擊精神醫學者所倡議的論點，認為憂鬱症是一種文明的疾病。環境與生活的調整是一種藝術，需要仔細討論。只靠藥物與心理治療，完全不調整環境與生活結構，憂鬱很難治癒。但是環境完全改變，像是休學或是離職，並不一定是最佳答案，因為大部分這樣做的人，在退回家中休養一段時間後，返學或返職時就會遇到更強大的困難與受挫情緒反應。
比汙名化更常見的傷：憂鬱症患者的自我標籤與迷信（Stop Self-Labeling）
「憂鬱症」是一個診斷性的分類，倚賴幾條診斷準則匡列某一群人，這群人的臨床情緒症狀大相逕庭。接納自己罹患「憂鬱症」的目的，不是要幫自己貼上標籤，而是要去掉標籤。意思是，我們要藉由理解「憂鬱症」，來理解我們的頭腦與身體發生了甚麼事，需要甚麼樣的幫助，藥物治療、心理治療、環境與生活調整可以怎麼幫助自己；而不是反過來，藉由蒐集我們有甚麼樣的情緒症狀，幫自己找到各種憂鬱症或其他疾病的標籤。
精神科醫師，也是身心科醫師，心身科醫師，也是心理醫師。
臺灣沒有心理醫師這個執照。一般媒體所謂的心理醫師，在國內，等同於精神科醫師，但非正式名稱。精神科醫師，又稱之為身心科醫師，心身科醫師，是整合腦科學、生理學、精神藥物治療、心理治療、精神營養學、腦物理治療學的專業，從事精神健康(Mental Health)包含：①情緒健康(Emotional Well-Being)、②心理健康(Psychological Well-Being)與③社會健康(Social Well-Being)三個領域的健康促進、診斷分析與治療。
被「憂鬱症」這個名詞給框架住的，其實不是精神科醫師，越是拒絕接納自己罹患「憂鬱症」的人往往被框架得更嚴重。「憂鬱症」本身一點都不可怕，可怕的是，那些追逐又許願自己成為「憂鬱症」化身的影子。
改善憂鬱，治療憂鬱症，今天我們開始停止將自己貼滿標籤。
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情緒腦學，彙整與精神科、身心科相關的腦科學論文，幫助讀者透過腦科學來理解自身或親朋好友遭遇的情緒障礙或情緒疾病（憂鬱、焦慮、強迫等等）。與公開的文章不同，情緒腦科學專欄，將更深入解釋腦部與情緒的關聯，幫助希望進一步理解情緒在頭腦間運作機轉的讀者。
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讓我們放過自己，少一點對自己的自責。由無盡的痛苦迴圈中，轉為比較能正視、接受並處理當前的情緒。
過去，我們總是想像，身心障礙者不會憂鬱，因為正在忙著和疾病努力奮鬥，想要成為「健全」人的那份勇氣和堅持，就佔滿所有的時間。就算有短暫的憂鬱、憂鬱都是自己一個人就可以消化了，還有隨著時間的經過，壓力就會自然排解了，但真的如此嗎？
「你的想法太負面了。」「想開一點吧！」「你已經比很多人好了，應該感恩。」「難度你就不能自己想通嗎？為什麼要去看心理師？」
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