頸因性頭痛(Cervical Headaches)評估及治療指南 (1/3)

本章內容來自Management of common musculoskeletal disorders 4compressed

此系列目的在於幫助新進治療師或醫療從業人員，更有系統性的理解病情和治療邏輯。

在你成為獨當一面的治療師航道上，希望能夠幫助你快速找到方向。

想直接知道怎麼治療可跳轉到「頭痛治療原則」

想直接知道徒手治療手法可看:

• 頸因性頭痛(Cervical Headaches)成因機制、評估重點、治療指南 (2/3)- 被動關節鬆動術
• 頸因性頭痛(Cervical Headaches)成因機制、評估重點、治療指南 (3/3)- 神經系統鬆動術

頸因性頭痛的成因與機制

上頸椎結構的功能障礙或發炎

頸因性頭痛的核心問題在於上頸椎的肌肉骨骼結構出現了問題，這包括寰枕關節、寰樞關節、C2-C3 關節以及相關的椎間盤、關節囊、韌帶和肌肉。

這些結構的功能障礙或發炎會導致疼痛，並以頭痛的形式表現出來。

退化性關節疾病

隨著年齡增長，頸椎關節可能會發生退化，這可能導致關節功能障礙和疼痛。

外傷

揮鞭式損傷（whiplash injury）：這是頸因性頭痛的常見原因之一，可能是突然的（如車禍）或逐漸的（如長期姿勢不良）。

急性加速/減速損傷：在這種損傷中，頭痛是第二常見的症狀，尤其是在中度至重度的頸椎外傷中。令人意外的是，低速碰撞反而比更嚴重的撞擊更容易引起頭痛。

重複性的職業性或姿勢性壓力：長期處於不良姿勢或重複某些動作，也可能導致頸椎結構的損傷，進而引發頭痛。

神經性問題

• 枕大神經（Greater Occipital Nerve, GON）受壓迫

神經卡壓：枕大神經負責頭部後方的感覺，當穿過關節的肌肉（如半棘肌(semispinalis muscle)和上斜方肌）壓迫或改變關節力學時，就可能發生神經卡壓。

疼痛分布：這種卡壓會導致枕部、眶後、顳部和頂部區域疼痛。

• 硬腦膜（dura mater）受壓迫

硬腦膜刺激：硬腦膜是包覆腦和脊髓的膜，它本身也具有神經支配。當硬腦膜受到壓迫或刺激時，可能會導致頭痛。

疼痛放射：這種疼痛通常從頸部中部向上放射至顳部、前額，以及單眼或雙眼後方。

向下延伸的疼痛：如果疼痛向下延伸至肩胛區域，則更可能源於硬腦膜。

外傷後常見：硬腦膜引起的頭痛通常在神經系統受到外傷後出現，例如揮鞭式損傷或醫療引起的併發症（如脊髓造影、硬膜外麻醉或腰椎穿刺）。

其他可能導致頭痛的原因：

• 三叉頸神經核（trigeminocervical nucleus）的參與

共同的傳導路徑：無論是頸因性頭痛還是其他形式的頭痛（如緊張性頭痛、偏頭痛），它們都有一個共同的傳導路徑，即三叉頸神經核。

感覺資訊整合：三叉頸核接收來自頭部和上頸椎的所有傷害性感覺訊息，這解釋了為什麼頸椎問題會導致頭痛。

• 迷走神經（vagus nerve）的影響

迷走神經相關症狀：迷走神經的功能障礙可能導致吞嚥困難、消化問題（如胃灼熱、逆流和噁心）、耳鳴或心悸等。

軟組織限制：當找不到器質性原因時，可能是因為迷走神經周圍的軟組織受到限制，進而影響神經功能。

總結: 頸因性頭痛主要的成因包括上頸椎的結構性問題、外傷、神經壓迫、硬腦膜刺激，以及三叉頸神經核和迷走神經的參與。

頸因性頭痛的評估重點

患者主訴的疼痛特性

• 疼痛描述：鈍痛、隱隱作痛，通常從頸部開始，然後向前「擴散」。
• 疼痛位置：通常是單側頭痛，或是雙側痛但一側較為嚴重。嚴重時可能擴散至對側，但即使疼痛擴散到對側，其程度也較輕。主要疼痛仍然集中在最初發生的一側。並可能放射至單眼或雙眼後方。

頸部相關症狀

• 活動範圍受限：頸部活動範圍（ROM）可能會減少。
• 機械性誘發機制：特定的頸部動作或姿勢可能會引發頭痛。
• 頭痛同側肩部/手臂感覺異常或疼痛。

加重因素

• 特定頸部動作：某些頸部動作可能會加劇頭痛。
• 持續姿勢：長時間維持某些姿勢，尤其是上頸椎伸展，可能會加重頭痛。
• 異常姿勢：不良的姿勢也可能導致頭痛發作。

頸部肌肉功能失調-上頸部肌肉無力：頸因性頭痛患者通常會出現上頸部肌肉無力且耐力下降。

身體檢查重點

• 上頸椎關節：C0-1、C1-2 和 C2-3 節段是主要的檢查重點，這些關節的肌肉骨骼結構可能將疼痛傳導至頭部。
• 顳顎關節：顳顎關節也可能將疼痛傳導至頭部。
• 檢查方式：注意過程無力、疼痛情形。
• • 觸診：觸摸頸部肌肉和關節，以引發症狀或識別可能導致組織刺激的機械干擾。
  • 主動運動：檢查患者主動活動頸部的能力。
  • 被動運動：檢查頸部被動活動的範圍和品質。
  • 阻力運動：評估頸部肌肉的力量。

姿勢評估

整體姿勢：應評估患者的整體姿勢，特別注意是否有頭部前傾(FHP)、駝背等異常姿勢。這種姿勢會增加上頸椎的壓力，導致肌肉失衡和關節功能障礙，進而引發頭痛。

• 靜態姿勢評估：
• • 頭部前傾姿勢 (FHP)：觀察頭部是否向前突出，相對於肩膀的位置是否過於前傾。是頸因性頭痛患者常見的姿勢異常。
• • 頸椎自然曲度過度伸直或彎曲。
• • 肩胛骨位置前移或翼狀突出：肩胛骨位置不正確會影響頸部的肌肉和關節功能。
• • 胸椎過度彎曲（駝背）。
• • 骨盆前傾或後傾: 骨盆位置不正確會影響整體姿勢。

• 動態姿勢評估：
• • 日常活動模式：走、坐、站姿，頸和頭部的活動模式是否正常。
  • 代償動作：活動時聳肩或轉動身體(表示頸部活動受限或肌肉無力。)

肌肉長度和功能評估

• 頸屈肌的活化和耐力：評估頸部屈肌（頸部前側肌肉）的激活和耐力。
• • 頸屈肌耐力測試: 觀察患者頸部屈肌的耐力，記錄能維持的時間。頸屈肌的耐力在頭痛患者中通常較弱。

患者仰躺，治療師在患者後腦勺施加阻力，患者試圖將頭抬離床面（或維持在抬離床面的姿勢）。

• 下斜方肌的激活和耐力: 胸大肌和上斜方肌可能過於緊繃，而中下斜方肌和頸部深層屈肌可能較為無力。
• • 下斜方肌耐力測試: 觀察下斜方肌在動作中是否能有效穩定肩胛骨，避免肩胛骨過度前移或上提。觀察是否使用其他肌肉代償，例如上斜方肌或背闊肌，導致肩胛骨不穩定。

患者俯臥或坐姿，雙手外展或上舉，治療師施加阻力，請患者維持姿勢。觀察患者是否能穩定肩胛骨，並記錄維持時間。

肌筋膜系統評估

• 激痛點(trigger point)：檢查與頭痛有關的肌肉激痛點。常見的觸發點位置包括上斜方肌、胸鎖乳突肌、咬肌、顳肌以及臉部和頸部的其他肌肉。
• 肌肉長度和強度：評估肌肉長度和強度，因為這些不平衡可能會對其他疼痛敏感組織產生機械壓力。
• 常見的肌肉失衡：
• • 頸部屈肌：頸部屈肌的強度和耐力通常較弱。
• • 上頸伸肌：上頸伸肌（如胸鎖乳突肌、枕下肌和上斜方肌）通常處於緊張或過度緊張狀態。
• • 胸肌：胸肌通常較為緊繃。
• • 肩胛肌：中下斜方肌通常較弱，造成肩胛帶的不平衡。

神經系統評估

神經緊張測試：可以幫助判斷是否是神經系統引起的頭痛。

• 包括: 直腿抬高測試SLR test、弓背測試Slump test、被動膝曲測試Prone knee flexion test
• 測試結果：如果測試時誘發或加劇頭痛，則可能表示頭痛與神經系統有關，特別是硬腦膜的刺激。
• 額外注意事項：
• • 測試時仔細觀察：在進行測試時，需仔細觀察患者的反應，包括疼痛位置、性質、強度，是否有麻木、刺痛等感覺。
  • 誘發頭痛的可能性：根據來源資訊，即使患者原本沒有頭痛，這些測試也可能誘發頭痛，因為測試過程中可能會拉伸或刺激敏感的神經組織。
  • 如劇痛應停止：若患者在測試過程中出現劇烈疼痛，應立即停止測試。
  • 進階評估: 如果這些測試結果顯示神經系統可能受影響，治療師可能需要進一步進行其他更詳細的神經學檢查，以確定具體的病因 。

肩部和下顎檢查

• 肩部活動度：篩查肩部的活動度。
• 下顎運動：檢查下顎運動，以識別顳顎關節或咀嚼肌的任何功能障礙。

額外考量

• 硬腦膜刺激：如果懷疑頭痛與硬腦膜刺激有關，則需特別注意相關症狀。
• 迷走神經：如果出現與迷走神經相關的症狀（如吞嚥困難、消化問題、耳鳴或心悸），則需考慮迷走神經的影響。

總結: 評估頸因性頭痛是一個多面向的過程，需要綜合考量患者的疼痛描述、頸部相關症狀、加重因素、肌肉功能、姿勢、神經系統以及肩部和下顎的功能。

頭痛治療原則

• 治療成功的關鍵在於準確診斷頭痛是否源於頸椎肌肉骨骼問題。
• 針對病因: 治療應針對頭痛根本原因，包括
• • 肌肉骨骼系統功能障礙
  • 神經系統刺激
  • 姿勢不良

治療方法:

徒手治療

• 被動關節鬆動術 (Passive mobilization and manipulation): 重點是頸椎上段 (C0-C1, C1-C2, C2-C3) 及顳顎關節。
• 軟組織鬆動術 (Soft tissue manipulation): 針對肌肉筋膜的限制和觸發點，特別是上斜方肌、胸鎖乳突肌、咬肌、顳肌以及其他頭頸部肌肉。

神經鬆動術

• 針對硬腦膜刺激的治療: 如果懷疑頭痛與硬腦膜刺激有關，應進行神經系統鬆動術，包括伸展斜角肌和豎脊肌。
• 針對迷走神經刺激的治療: 當懷疑頭痛與迷走神經有關時，可以採取的軟組織伸展治療方法。 迷走神經在身體內有廣泛的分佈，其功能障礙可能會導致多種症狀，包括頭痛。

運動治療

• 姿勢矯正：
• • 針對常見的頭部前傾 (FHP) 問題，這在頸因性頭痛患者中很常見。
  • 矯正姿勢可以減少頸椎的壓力，減輕頭痛。
  • 治療應包括針對姿勢障礙的介入措施。
• 頸部深層屈肌訓練：
• • 使用壓力生物回饋裝置訓練頸部深層屈肌，避免淺層頸部肌肉過度活動。
  • 目的是恢復深層肌肉系統的功能，增強關節的穩定性和控制力。
• 肌力與耐力訓練: 加強頸部屈肌的力量和耐力，同時放鬆過度緊繃的頸部伸肌。
• 肩胛帶肌肉平衡訓練: 訓練中下斜方肌，並放鬆胸大肌，以平衡肩胛帶的肌肉。
• 活動度訓練：
• • 進行廣泛的關節活動度練習，或針對特定活動度受限的節段進行訓練。
• 本體感覺和動覺訓練：重新訓練位置感和平衡感。
• 麥肯基療法 (McKenzie’s protocol):麥肯基療法對於頸椎錯位引起的頭痛，治療方式類似，通過姿勢矯正以及在客觀測試程序所指示的負重策略中進行持續或重複的運動來進行治療。

生活方式調整

• 識別並避免常見的頭痛觸發因素(Trigger Identification)，例如咖啡因、紅酒、含有酪胺的食物 (如起司)。
• 注意情緒壓力和睡眠模式的變化。

重要提醒

• 治療順序: 如果懷疑是由硬腦膜刺激引起的頭痛，即使針對肌肉和關節功能障礙的手法治療沒有效果，也應該進行神經系統的鬆動術。
• 綜合評估: 頭痛的治療需要綜合評估和診斷，並結合多種治療方法才能獲得最佳效果。
• 個體化治療: 治療計畫應根據患者的具體情況進行調整。
• 監測治療效果: 在治療過程中，可以重複進行緊張測試，觀察患者的症狀是否有所改善，並根據患者的反應調整治療計畫。