現代精神醫學：強迫症與創傷後壓力症候群（PTSD）
強迫症
雖然強迫症的發現很早，在精神分析學的時代（19世紀晚期）中就被發現，但一直都被當作是「精神官能症」的範圍，當時被認為是一種比較輕度的精神困擾，且常與焦慮症、憂鬱症類別混合在一起。而這樣的分類也一直持續到DSM出現後，在很長的一段時間內、學界針對強迫症都是如此認定。
直到2019年後發布的ICD-11和DSM-5-TR（2022修正版）出現之後，正式把DSM和ICD系統統合、整理出「強迫類型障礙」，而從焦慮症的類別中分割出來。被認為是一種不同於焦慮症的特殊狀況。
強迫症患者會因大腦內某些重複出現的念頭 （強迫觀念） 而產生不安、焦慮、恐懼、擔心等，基本上症狀和焦慮症一樣，但會有顯著的強迫行為。
至於強迫行為種類很多，因人而異。舉凡重複洗手、重複洗碗、重複拖地、重複洗衣服等等，各種生活中的小事情，都可以是強迫行為的標的。
而為了解除這種不適的感覺，患者會不斷的從事某些特定的動作或著儀式 （也就是強迫行為），基本上主要的症狀就是「不斷重複特定的行動」而「無法不這麼做」。
而若患者被制止這種強迫性的重複行為，會感到極大的焦慮甚至恐慌，是一種嚴重影響身心狀況的特殊類型精神疾病。
至於強迫症的病因，目前尚未確定，而DSM-5率先將它從焦慮症中分離出來，是有一些研究上的考量，認為強迫症可能是一種獨立於焦慮症的特殊狀況，且有屬於強迫症的特殊病理因素。
如上文所述，早期認為強迫症是一種典型的精神官能症，其來自心理衝突與矛盾，曾被精神分析學派廣泛研究過，認為其和慾望不滿足與壓抑有關。
而現代研究表示，對強迫症的發作來說，心理、生理狀況、遺傳、以及環境都有可能是致病因子。但新的研究認為，遺傳可能佔有比較大的影響力。
現在的神經影像技術顯示，某些患有強迫症的患者，是有腦部神經系統異常的，且可以在特定的腦區發現纖維變異的神經。因此認為強迫症應該有物理上的神經異常，同時對於血清素系統也可能有所損傷。
若是如此，強迫症可能更傾向器質性障礙，性質偏向神經科。然而並非所有強迫症患者都有明顯的神經病變，故有爭議。
同時，強迫症可能與大腦的「執行與回饋功能」的異常有關，同時也和部分的人格特質（特別是高敏感族群、焦慮特質、憂鬱傾向等）有相關聯性，某種程度上也和憂鬱症相關。
故目前主流使用SSRIs抗憂鬱劑處理，以促進血清素系統，但未必能有顯著改善，但醫界一般認為可以減少強迫行為的次數。
就實際的例子來說，有些強迫症患者，會因畏懼生病而有強迫洗手的行為。
一般來說，這種強迫症患者在未經治療的情況下，假設每天會因強迫行為而洗手超過五十次，在經過精神科的治療後，估計可以將這種強迫行為的次數減少，但減少的幅度則不太一定，有時候若能成功將強迫行為的次數減半，臨床上就已經算是很有效了。
基本上就現代精神醫學的角度來看，要完全根除強迫行為有技術上的困難。只要能做到降低強迫行為發生的次數。
換句話說，現在的藥物技術仍無法很有效的針對強迫症進行改善，且抗憂鬱劑有時也沒有明顯用處，算是一種比較難以處理的症狀。
強迫症患者不只被強迫行為所苦，同時也被不斷出現在腦海裡的強迫觀念所困擾著，因此嚴重影響其日常生活與職業功能。
強迫症的診斷
根據DSM，部分強迫症診斷標準如下：
（一）具強迫思考、強迫行為或兩者兼具
（Ａ）強迫思考類型
（１）持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，在困擾的症狀干擾時，有些時候個案的感受是侵入的、不想要的，並且對大部分個案造成明顯的焦慮或痛苦。
（２）個案企圖忽略或壓抑這樣的想法、衝動或影像，或試圖以一些其他的想法或行動來抵銷。
（B）強迫行為類型
（１）重複的行為（例如：洗手、排序、檢查）或心智活動（例如：祈禱、計數、重複、默念），個案必須回應強迫思考、或根據某些必須嚴格遵守的規則，來被迫做出這些動作。
（２）這些行為或心智活動的目的，是防止或減少焦慮或痛苦，或者預防發生一些可怕的事件或情況；但是，這些行為或心智活動，與其期望去抵消或預防的現實狀況是不符合的、或顯然是過度的。
（二）強迫思考或行為是費時的（例如：每天重複拖地超過2個小時的時間），或引起顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。
（花太多時間在強迫行為上、以至於排擠其他時間、阻礙個案執行自己的社會或職業功能）
（三）其症狀無法歸因於某物質（例如：濫用藥物、物質成癮）或另一身體病況所產生的生理效應。
至於其治療方法，則包括藥物治療、認知行為療法（被認為效果與藥物相當、推薦同時與藥物一起使用）等。
其中最常見的處方藥同焦慮症用藥一樣，採用抗焦慮及抗憂鬱藥物（SSRIs）或著部份的非典型抗精神病劑等，根據個案的情況不同而彈性使用。
在藥物的選擇上，Fluvoxamine（氟伏沙明）被統計報告指出，似乎對強迫症有較好的療效，其也是SSRIs抗憂鬱劑的其中一員，亦是現代精神醫學對付憂鬱症、焦慮症等症狀時會上場的常見藥物。
強迫症的特性
現在被診斷成強迫症的，並非一定要有強迫行為，如果只是單純有「強迫性思考」，也會當成強迫症處理。
這種強迫性的思考，是指儘管強迫症患者刻意去忽視或者面對，但還是不斷反覆出現、不斷侵入患者思想的想法和觀念，而難以靠意志力讓其不出現在腦海中。
這一類型的強迫症患者會感覺到「令人厭煩的想法一直出現在腦海裡」，且這種想法，多半是「患者認為很不洽當、不應該出現的事情」，某些情況下和性有關，且是違背社會道德的思想。
麻煩的是，患者明明很努力的想要排除這樣的思想、也知道這種想法是錯誤的，但其卻會不斷出現在腦海中，令人無比困擾。
某種程度上，這種強迫思維和思覺失調症的部分症狀類似（無法控制的內源性幻聽一類），這或許表示強迫症的發作，是涵蓋了其他精神疾病的一部分。
而認知行為療法則是透過所謂「暴露及反應抑制療法」（Exposure and response prevention）治療強迫症。
這一套系統是源自以前的精神分析學（現代俗稱心理學）留下來的方法。這個想法很簡單，就是讓患者面對他所「被強迫症驅使的事情」，卻不讓他去做。
藉由忍耐、讓腦袋學習到，就算自己不去做某些事情，也不會發生不好的事，進而「敏感適應」。
透過這種忍耐和阻止的方式，讓大腦漸漸習慣，逐漸減少強迫行為的次數。這種暴露療法，藉由刺激患者的腦中回饋系統，令其適應刺激，達到減少過度反應的效果。
這有點像是正常人一開始對某首歌特別喜歡而不斷地去聽，但過了一段時間之後、刺激減弱了、興趣轉移了，便不再對同一首歌有這麼強的情緒反應了。
而這種「暴露及反應抑制療法」也是透過不斷的讓患者面臨同樣的狀況、阻止患者進行強迫行為，藉此讓大腦對刺激感到疲乏、讓神經系統對特定事件的神經衝動下降。
而在傳統的精神分析學上，對強迫症的解釋有很多，多是基於佛洛伊德學派主張的「壓抑」有關。
用現代一點的狀況來說，光是父母限制小孩吃糖果，就會產生一種壓抑。
類似情況是這樣的：
小孩對不能吃糖感到焦慮與不滿（被壓抑），進而產生更強烈的慾望，卻因父母的阻擋而無法滿足（相當於被社會規範束縛）。所以小孩為了釋放這種壓抑，可能會傾向「偷藏糖果」，並在父母不注意的時候，拿偷來的糖果吃，用以「抒發壓抑」。
某種程度上，心理學認為強迫行為就有這種抒發壓抑的特色，強迫行為可能是一種為了緩解壓抑和焦慮而生的對應動作。
這也是為什麼一開始強迫症一直被當成是焦慮症的一種，因為以前認為強迫行為就是為了解除焦慮而出現的特殊動作。
但有時候，事情往往沒有這麼簡單。
就上述的例子來說，小孩在偷到了糖果之後，應該會釋放壓抑感而感到滿足，但有時候事情沒有這麼單純。
有一些和強迫行為類似的盜竊癖好，也是出自類似的問題。有一種類型的盜竊慣犯之所以行竊，不是來自於它缺乏物資或錢財，而是「為偷而偷」。
簡單來說，執行「違法行為」這件事情本身，會對人造成相當大的刺激，造成的神經興奮、甚至大過於達成結果所帶來的愉悅（偷取的物品可能根本不值錢）。
而對於這些慣性竊盜犯，偷盜的行為本身，就是抒發壓抑和焦慮的一種最有效的方式。
也就是說，有些偷竊慣犯其實是「享受偷竊的刺激過程」，而不是注重在「偷到什麼」。
對這些人來說「偷竊過程的緊張刺激」才是他真正抒發壓抑和得到快樂的管道。而只要這種壓抑和欲求無法滿足，就會一而再、再而三的繼續犯罪。
有些特殊行為癖好，都是基於享受那種「犯罪行為」的過程，至於結果是什麼，有時候根本不重要。（盜竊、詐欺慣犯等都有這種傾向，是為偷而偷、本能的為騙而騙）
某種程度上，這種行為上癮、特殊慣犯、犯罪癖好類型的問題，病理上可能和強迫症有關。
這種不斷重複、無法制止自己的慣犯行為，多少與大腦無法正常釋放壓抑而得到滿足有關連性，學理上認為，這可能比較偏向神經系統異常、導致個案無法正常獲得滿足感、進而停止行為，是一種「刺激與回饋功能」無法執行而導致的病。
然而，強迫症背後的病因究竟是什麼，現在仍在研究中。
且許多藥物實驗顯示，新型態的抗憂鬱藥物，效果並不如預期，對血清素系統有作用的非典型抗精神病劑，並未有特別好的療效。
某種程度上，強迫症似乎和重度憂鬱症一樣難治。若未來有更多實驗證明強迫症的機制和焦慮症、憂鬱症確實不同，藥廠就會加速研發針對強迫症的藥物。
實際上現在對於強迫症，有許多不同於血清素系統的藥物正在實驗中，究竟未來發展如何，現在仍不得而知。
創傷後壓力症候群（PTSD）
創傷後壓力症候群（Post-Traumatic Stress Disorder、PTSD）
是指人在經歷過情感、戰爭、重大事故等創傷事件後產生的精神疾病。算是在近代比較常出現在流行文化中的疾病，但其實存在於人類的歷史很長一段時間，是一般人都可能發生的精神疾病。（以下簡寫PTSD）
只是被辨認出來的時機比較晚，大約在第一次世界大戰後才正式有所論述，在當時還不叫PTSD，且當時的精神科醫生傾向於否認這種疾病的存在，且不認為這會發生在一般正常人身上。
PTSD本身是一種焦慮型的精神失常，且常常會伴隨著焦慮症和憂鬱症一起出現。可以說，PTSD其實是一種源自特定事件所激發的焦慮與憂鬱反應，歸類上基於焦慮症。
在第一次世界大戰時，這個疾病其實就被發現了，只是在當時，被稱作「砲彈恐懼症」（第一章的《精神文明史》有這段）。當時推測是砲彈擊發和爆炸的震波影響了神經系統，導致士兵們的神經異常，對聲音和爆炸表現出極度的恐懼與焦慮。
而傳承自第一次世界大戰的經驗，對於PTSD的早期研究，其實多來自戰場上的士兵。也就是說，這是一種在高壓的軍事環境（激烈的戰爭中）容易誘發的反應，使的當時再怎麼勇猛的戰士，都會受到PTSD的影響，進而失去鬥志而鬱鬱寡歡。
在當年，大量精神衰弱的士兵被後送，造成了後線醫療單位的龐大負擔。
當時的做法是強迫士兵們服用精神藥物（安非他命、古柯鹼、鴉片類藥物等），短時間內振奮士兵的精神、降低焦慮感與降低殺人的愧疚感，讓他們再度上戰場廝殺。
在後來的韓戰、越戰當中，這種病已經廣泛的被戰地醫生提報，並被稱之「戰爭性神經官能症」。
患病者多是在高壓環境中、長時間面對死亡威脅的人。
患有PTSD者，多是經歷生死交關事件的人。如在戰場上殺人、看著同袍被殺害，或在執法場執行死刑的法警、甚至是屠宰場屠宰動物的作業人員，都容易患上PTSD。
簡單來說，PTSD的形成，和「死亡、暴力與壓迫」幾乎脫不了關係。
在兒童時期受到激烈虐待（甚至性侵犯）的孩童，長大之後也有高機率患有PTSD。同時面對過霸凌、暴力事件的人及受性暴力的婦女，也是患有PTSD的高風險群。
一般來說，在戰爭頻繁的地區，人們患有PTSD的機率會遠高於其他和平國家，同時戰爭地區的婦女也是患有PTSD的高風險群。
而由於每位PTSD的患者因為經歷的創傷經驗不同，而各自具有其獨特的創傷壓力反應。
舉例來說，一位曾目睹嚴重車禍事件而罹患PTSD的患者，可能會因為事件的記憶，而對路口或著開車本身感到極大的壓力，因而會用盡方法試著迴避掉這些令自己感到極度不適的狀況。
某種程度上，這是一種生存防禦機制，因為大腦記住了生死交關的場面，知道要避開這些地方才能保命。故讓患者對特定情況產生恐懼與不舒服的感覺，藉以讓人趨避這些危險地點，是一種原始的自保機制。
畢竟正常人都有躲避危險、保護自己生命的本能。明知危險、會喪命卻還是要成天找死，那才比較奇怪。
就這個觀點看來，PTSD的產生，高機率與「生死場合」有關，其實並不奇怪，也表示這種疾病和生物天生的「戰或逃反應」有強關聯性。
PTSD的診斷
創傷後壓力症候群的部分診斷內容包含：
- 當事人具有令其感到痛苦的創傷事件回憶。
- 會作與創傷事件有關的惡夢。
- 當事人曾出現解離反應 （一種與回憶和遺忘有關的反應），藉由回憶重現，感受到創傷事件重演。
- 當暴露在象徵或類似創傷事件的內外情境時，感受到強烈或延長的心理痛苦。
- 對於暴露在象徵或類似創傷事件的內外情境時，會有明顯的生理反應。
- 逃避與創傷事件相關的痛苦記憶、思想或感覺。
- 逃避足以引發痛苦記憶、思想或感覺的外在提醒物 (如人、事、物、情境等) 。
PTSD的主要症狀包括惡夢、性格大變、情感解離、麻木感（情感上的異常與冷漠）、失眠、逃避、暴躁易怒、過度警覺、肌肉痙攣、失憶、易受驚嚇，或其再次碰見相似情境時恐慌發作。
PTSD的特性與治療
關於PTSD的研究指出，PTSD的產生具有一些特殊的生物因素，而非只是單純的心理問題。
研究指出，創傷後壓力症候群會引起一系列神經傳導物質的變異，例如尿液中兒茶酚胺（人受到刺激和壓力時會自然分泌的一種神經物質）的濃度異常增高等等。
而在腦部顯影上，PTSD患者大腦中的海馬迴與杏仁核會出現異常，甚至導致某些腦區的體積萎縮，導致其對應激事件過度反應。
（和上述的強迫症部分顯影調查結果類似，表示這確實是一種可能涉及腦組織物理病變的病）
也就是說，PTSD不只是精神疾病，還是因外在因素、實際上永久的影響了腦部系統，導致患者的壓力賀爾蒙系統特別敏感，而不斷被觸發那種面對死亡的恐懼。
雖然PTSD的發現是基於戰爭，但其實有許多PTSD並不侷限於與死亡有關的創傷，只是死亡通常對人意義重大，多數的案例都與死亡和生命威脅有關。
但實務上對於任何特定情況所導致的創傷與壓力反應，都可以列在PTSD之中，並以此為基準進行治療，其實PTSD各式各樣，在現代社會並不少見。
人類本來就會對充滿負面印象的情景和場合進行迴避，這是一種生存自保的本能，目的在於讓個體逃離危險的情景。故一般來說，這種狀況就不會被視為疾病，算是一種人類正常受到壓力導致的結果，只要不是很嚴重，也可以不需要就醫。
至於治療手段，目前除了使用抗憂鬱劑降低焦慮與憂鬱反應以外，如同其他的焦慮性精神疾患一樣，認知行為療法也被認為有其用處。
就如上述強迫症所提到的，「暴露及反應抑制療法」也會被用在PTSD的治療。
而心理諮商也有效果，但絕大多數從戰場上歸來的PTSD患者，終生都會受到憂鬱與恐懼的影響，無法完全脫離那種生死交關的駭人場面。
多數患有PTSD的退役軍人，多半是對自己殺人感到極度的愧疚，或是因為無法拯救同伴而自責不已。某種程度上，PTSD好發在那些「富有同情心的好人」身上，這些人多半是因為善良和自責而患上PTSD。
尤其常常在世界各地參戰的美國士兵，更是高風險人物。
曾有美國的內部研究調查，發現美國軍人、警察等，在PTSD盛行率的統計上，比其他國家的軍警要高，這顯然和美國能合法擁槍、導致警察日常搜查都得小心防範槍枝襲擊有關。
而全世界軍警類職業退役的人，常有性情暴躁或容易緊張、時常保持警戒的特質，推測這也和軍警的工作性質容易患有PTSD有關。
對於那些容易產生愧疚感和具高度同理心的人來說，世界上大概沒有什麼事情，是被自己的道德與善良折磨終生、還要來的更令人沮喪的吧。
※延伸閱讀：
關於PTSD的歷史：《精神文明史(17)：精神分析學的誕生》的「世界性的瘋癲」篇。
